RECIST vs mRECIST: Chi Vince la Sfida dell’Affidabilità nella TACE dell’Epatocarcinoma?

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento che mi appassiona molto e che tocca da vicino la lotta contro uno dei tumori più diffusi al mondo: l’epatocarcinoma (HCC). Nello specifico, ci tufferemo nel mondo della valutazione della risposta ai trattamenti, un aspetto cruciale per capire se una terapia sta funzionando e come procedere. Immaginate di essere in prima linea contro questo nemico: avete bisogno degli strumenti giusti per misurare i vostri progressi, giusto? Ecco, in radiologia abbiamo dei “metri” specifici, dei criteri standardizzati, per fare proprio questo. Parleremo in particolare della chemioembolizzazione transarteriosa (TACE), una terapia fondamentale per i pazienti con HCC in stadio avanzato o non operabile, e di come misuriamo il suo successo.

La Sfida: Misurare l’Efficacia della TACE

L’epatocarcinoma, purtroppo, è ancora oggi una delle principali cause di morte per cancro a livello globale. Sebbene ci siano stati progressi, le opzioni curative come trapianto, resezione chirurgica o terapie ablative locali sono disponibili solo per una minoranza di pazienti in fase iniziale. Per molti altri, la TACE rappresenta un’ancora di salvezza, una procedura che mira a bloccare l’apporto di sangue al tumore e a rilasciare localmente farmaci chemioterapici.

Ma come facciamo a sapere se la TACE ha fatto centro? Qui entrano in gioco le immagini radiologiche, in particolare la Tomografia Computerizzata (TC) con mezzo di contrasto. È fondamentale valutare con precisione la risposta del tumore per predire la prognosi del paziente e decidere i passi successivi.

I Contendenti: RECIST e mRECIST

Per anni, il “metro” standard per valutare la risposta nei tumori solidi è stato il RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors). Semplificando, il RECIST si basa principalmente sulla misurazione delle dimensioni del tumore: se si riduce abbastanza, bene; se cresce, male. Tuttavia, trattamenti come la TACE possono indurre necrosi (morte cellulare) nel tumore prima ancora che questo si rimpicciolisca significativamente. Il tumore potrebbe essere “spento”, ma le sue dimensioni misurate con RECIST potrebbero non cambiare subito.

Per ovviare a questo limite, è stato sviluppato il mRECIST (modified RECIST), suggerito dall’Associazione Americana per lo Studio delle Malattie del Fegato (AASLD). Cosa fa di diverso l’mRECIST? Integra la valutazione della vitalità tumorale. In pratica, non guarda solo quanto è grande il tumore, ma anche quanto di esso è ancora “vivo” e attivo, basandosi sulla captazione del mezzo di contrasto nella fase arteriosa dell’esame TC. L’idea è che ridurre il carico tumorale vitale sia più importante che ridurre semplicemente le dimensioni totali. Sembra logico, no? Soprattutto dopo una TACE!

Il Nostro Studio: Mettere alla Prova l’Accordo tra Esperti

Ora, la domanda cruciale: quanto sono affidabili questi due “metri” quando usati da persone diverse? In clinica, le immagini TC sono lette da radiologi, ognuno con la propria esperienza. È essenziale che ci sia un buon accordo inter-lettore (inter-reader agreement), cioè che diversi radiologi, guardando le stesse immagini, arrivino a conclusioni simili. Altrimenti, come potremmo fidarci delle valutazioni?

Proprio per rispondere a questa domanda, abbiamo condotto uno studio retrospettivo (i cui dettagli sono stati pre-registrati per massima trasparenza sulla piattaforma Open Science Framework, trovate il link in fondo!). Abbiamo analizzato le TC pre e post-TACE di 105 pazienti con HCC confermato, trattati tra il 2002 e il 2012 presso il MD Anderson Cancer Center. Tre radiologi addominali molto esperti (con oltre 20 anni di esperienza ciascuno!), all’oscuro dei dettagli clinici dei pazienti, hanno valutato indipendentemente la risposta tumorale usando sia i criteri RECIST 1.1 che mRECIST.

I Risultati: Un Testa a Testa Interessante

Cosa abbiamo scoperto? Vediamo un po’ i numeri, cercando di renderli meno “aridi” possibile.

• Misurazione del Tumore (Pre e Post TACE): Quando si trattava di misurare semplicemente le dimensioni del tumore (sia prima che dopo la TACE), i nostri radiologi esperti hanno mostrato un accordo “eccellente” con entrambi i metodi. Tuttavia, il RECIST ha mostrato un accordo leggermente superiore, e questa differenza era statisticamente significativa (specialmente dopo la TACE, con p=0.001). Sembra quindi che misurare solo il diametro sia un compito su cui è marginalmente più facile essere d’accordo. Abbiamo usato il coefficiente di correlazione intraclasse (ICC) per queste valutazioni quantitative, ottenendo valori molto alti (sopra 0.90 per RECIST post-TACE, e leggermente sotto per mRECIST).
• Classificazione della Risposta (Le 4 Categorie): Qui le cose si fanno più interessanti. Abbiamo classificato la risposta in quattro categorie: risposta completa, risposta parziale, malattia stabile e malattia progressiva. Per valutare l’accordo su queste categorie, abbiamo usato due misure statistiche: il Kappa di Fleiss e il coefficiente di Gwet. Perché due? Perché il Kappa di Fleiss è molto usato, ma il coefficiente di Gwet è considerato più robusto, meno influenzato dalla frequenza delle categorie e più affidabile quando l’accordo potrebbe avvenire per caso.
  • Usando il coefficiente di Gwet, l’accordo è risultato “eccellente” per RECIST (0.90) e “buono” per mRECIST (0.80). Anche qui, RECIST sembrava leggermente migliore, ma – attenzione! – la differenza tra i due coefficienti non era statisticamente significativa (p=0.101). Questo significa che, dal punto di vista della riproducibilità nella classificazione della risposta complessiva, mRECIST non è risultato inferiore a RECIST in modo clinicamente rilevante.
  • E il Kappa di Fleiss? Qui c’è un piccolo colpo di scena: questa analisi ha mostrato un accordo superiore per mRECIST (0.60, “sostanziale”) rispetto a RECIST (0.51, “moderato”)! Un piccolo rompicapo statistico che ci ricorda come la scelta della metrica possa influenzare l’interpretazione.

Cosa Significa Tutto Questo? mRECIST Promosso con Cautela

Allora, tirando le somme? Entrambi i criteri, RECIST e mRECIST, mostrano una riproducibilità inter-lettore da buona a eccellente quando usati da radiologi esperti per valutare la risposta alla TACE tramite TC. Il RECIST sembra essere leggermente più “facile” da applicare in modo concorde quando si tratta di misurare le dimensioni pure e semplici. Tuttavia, quando si valuta la risposta complessiva, che è clinicamente più rilevante, mRECIST tiene testa a RECIST in termini di riproducibilità (risultando non inferiore secondo Gwet) e addirittura lo supera secondo Fleiss Kappa.

Considerando che mRECIST cattura l’importante aspetto della necrosi indotta dal trattamento, che RECIST ignora, e che studi precedenti suggeriscono possa predire meglio e prima l’outcome del paziente, i nostri risultati supportano l’uso di mRECIST. Ma con un’avvertenza: la sua applicazione richiede probabilmente più esperienza e formazione. Come suggerito da altri studi, l’accordo su mRECIST potrebbe diminuire con radiologi meno esperti. Quindi, sì a mRECIST, ma usiamolo con consapevolezza e assicurandoci che chi lo applica sia adeguatamente formato.

Punti di Forza e Limiti (Perché l’Onestà è Importante)

Ogni studio ha i suoi punti di forza e i suoi limiti, ed è giusto riconoscerli. Tra i punti di forza del nostro lavoro, c’è l’aver usato radiologi molto esperti, l’aver analizzato le quattro categorie di risposta senza semplificarle (evitando perdita di informazioni), e l’aver utilizzato strumenti semi-automatici per la segmentazione delle lesioni, riducendo la variabilità manuale. Abbiamo anche usato statistiche robuste come il coefficiente di Gwet e l’analisi ordinale non condizionale, che rendono i risultati più generalizzabili.

Ma ci sono anche dei “ma”:

• Non abbiamo valutato altri criteri come LI-RADS o qEASL.
• Non era possibile “accecare” i radiologi sul tipo di criterio usato, data la natura soggettiva della valutazione.
• Abbiamo valutato solo la lesione più grande per paziente.
• Abbiamo usato solo la TC, mentre la Risonanza Magnetica (RM) potrebbe offrire vantaggi aggiuntivi.
• Abbiamo escluso pazienti che avevano ricevuto trattamenti precedenti, il che potrebbe limitare l’applicabilità a chi riceve TACE come seconda linea.
• Non abbiamo valutato la riproducibilità intra-lettore (lo stesso radiologo che rivaluta a distanza di tempo).
• L’uso di soli radiologi super-esperti potrebbe aver “gonfiato” i risultati di accordo rispetto alla pratica clinica media.

In Conclusione: Un Equilibrio tra Riproducibilità e Rilevanza Clinica

Valutare la risposta alla TACE nell’epatocarcinoma è complesso. Il nostro studio conferma che sia RECIST che mRECIST sono strumenti validi nelle mani di esperti, con un’eccellente riproducibilità generale. RECIST vince di misura sulla pura misurazione dimensionale, ma mRECIST, pur essendo leggermente meno riproducibile in questo aspetto specifico, si dimostra non inferiore (e forse persino superiore secondo alcune metriche) nella classificazione della risposta complessiva, catturando un aspetto biologicamente cruciale come la vitalità tumorale.

La scelta tra i due potrebbe dipendere dal contesto, ma i dati suggeriscono che mRECIST offre una valutazione più completa e potenzialmente più predittiva, a patto di essere applicato con rigore e da personale esperto. La strada per ottimizzare la valutazione della risposta è ancora aperta, ma studi come questo ci aiutano a capire meglio gli strumenti che abbiamo a disposizione.

Spero che questo viaggio nel mondo della valutazione radiologica vi sia piaciuto! È un campo in continua evoluzione, fondamentale per migliorare la cura dei pazienti con epatocarcinoma.

Fonte: Springer