Calcoli Ureterali e Stent: Il Punteggio PASS Rivela Chi Può Evitare l’Intervento!

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un problema piuttosto comune e, diciamocelo, spesso doloroso: i calcoli ureterali. Magari ne avete sentito parlare, o forse avete avuto la sfortuna di sperimentarli in prima persona. Si tratta di quei piccoli “sassolini” che si formano nei reni e poi decidono di farsi un viaggetto lungo l’uretere, il tubicino che collega il rene alla vescica. Un viaggio che, purtroppo, può trasformarsi in un’odissea di dolore, le famose coliche renali.

Quando entra in gioco lo Stent Ureterale?

In molti casi, per gestire il dolore, un’infezione urinaria associata o semplicemente per preparare il campo a un intervento successivo (come l’ureteroscopia, che serve a rimuovere il calcolo), noi medici potremmo decidere di posizionare uno stent ureterale. Immaginatelo come un piccolo tubicino flessibile che viene inserito all’interno dell’uretere. Il suo scopo principale è quello di garantire che l’urina possa defluire liberamente dal rene alla vescica, bypassando l’ostruzione causata dal calcolo. Questo aiuta a ridurre il dolore e la pressione sul rene, e inoltre dilata passivamente l’uretere, rendendo più facile un eventuale intervento futuro. Pensate che in tutto il mondo, più del 10% dei pazienti che si sottopongono a ureteroscopia hanno già uno stent posizionato per vari motivi.

Il Dilemma: E se il Calcolo se ne va da Solo?

Qui arriva il bello, o meglio, il dilemma. A volte, mentre il paziente aspetta l’intervento programmato (spesso qualche settimana dopo il posizionamento dello stent, per ragioni logistiche e cliniche), succede qualcosa di inaspettato: il calcolo decide di completare il suo viaggio e viene espulso spontaneamente! Questa si chiama Espulsione Spontanea del Calcolo (SSP – Spontaneous Stone Passage). Fantastico, direte voi! Il problema è risolto senza bisogno di chirurgia! Vero, ma c’è un “ma”. Se non ce ne accorgiamo in tempo, il paziente si sottopone comunque all’ureteroscopia, un intervento che a quel punto diventa inutile, con tutti i disagi, i rischi (seppur minimi) e i costi che comporta per il paziente e per il sistema sanitario. Sarebbe come andare dal meccanico per cambiare una gomma e scoprire che si è magicamente riparata da sola durante il tragitto! Frustrante, no?

La Ricerca della Sfera di Cristallo: Nasce il PASS Score

Ecco perché un gruppo di ricercatori (e mi ci metto in mezzo idealmente, perché l’argomento mi appassiona!) si è chiesto: “E se potessimo prevedere quali pazienti con stent hanno maggiori probabilità di espellere il calcolo spontaneamente?”. Immaginate quanto sarebbe utile! Potremmo personalizzare il percorso di cura, magari evitando controlli o interventi non necessari a chi ha alte probabilità di “liberarsi” del calcolo da solo.

Per rispondere a questa domanda, è stato condotto uno studio retrospettivo, analizzando i dati di ben 401 pazienti a cui era stato posizionato uno stent ureterale per un calcolo tra il 2015 e il 2021. L’obiettivo era proprio identificare i fattori che potessero predire l’espulsione spontanea.

I Risultati: Cosa Abbiamo Scoperto?

I risultati sono stati davvero interessanti! Innanzitutto, si è visto che circa un paziente su quattro (il 24.2%, per la precisione) con stent ureterale espelleva il calcolo spontaneamente entro circa 4 settimane (il tempo mediano di attesa prima del controllo o dell’intervento era di 26 giorni). Non è una percentuale da poco!

Ma la vera chicca è stata l’identificazione dei fattori predittivi. Analizzando tantissime variabili con metodi statistici avanzati (regressione logistica multivariata, per i più tecnici), sono emersi quattro “indiziati” principali che aumentavano significativamente la probabilità di espulsione spontanea:

• Bassa Densità del Calcolo: I calcoli con una densità inferiore a 1000 Unità Hounsfield (HU) – un valore misurato alla TAC – avevano una probabilità nettamente maggiore (oltre 7 volte!) di essere espulsi spontaneamente. Questo è stato il fattore predittivo più forte! Si ipotizza che questi calcoli, magari composti da acido urico o meno compatti, possano frammentarsi più facilmente a contatto con lo stent o addirittura sciogliersi parzialmente.
• Posizione del Calcolo: La posizione conta, eccome! I calcoli situati molto in basso, proprio alla giunzione tra uretere e vescica (UVJ), avevano una probabilità più che quintuplicata (5.28 volte) di andarsene da soli. Anche quelli localizzati nella parte medio-distale dell’uretere (non proprio alla fine, ma comunque nella metà inferiore) mostravano una probabilità raddoppiata (2.08 volte) rispetto a quelli più in alto. I calcoli nella parte prossimale (vicino al rene) avevano invece pochissime chance.
• Dimensioni Ridotte: Come c’era da aspettarsi, “piccolo è bello” anche in questo caso. I calcoli con un diametro massimo inferiore o uguale a 5 millimetri avevano una probabilità 3.4 volte maggiore di essere espulsi rispetto a quelli più grandi.
• Forma e altri fattori: Curiosamente, fattori come l’uso di farmaci alfa-litici (che aiutano a rilassare l’uretere), antibiotici o antidolorifici non sembravano influenzare l’espulsione spontanea in questo gruppo di pazienti con stent. Nemmeno la durata esatta dello stent (che nello studio era abbastanza uniforme, intorno alle 3-4 settimane) è risultata predittiva.

Un dato sorprendente emerso è che, a parità di dimensioni e posizione, i calcoli sembrano passare meno facilmente quando c’è uno stent rispetto a quando non c’è. Sembra controintuitivo, perché lo stent dilata l’uretere. Tuttavia, si pensa che lo stent stesso possa ridurre lo spazio utile per il passaggio del calcolo o interferire fisicamente con il suo movimento.

Il PASS Score: Uno Strumento Pratico per la Clinica

Basandosi su questi risultati, i ricercatori hanno fatto un passo in più: hanno creato uno strumento pratico, un punteggio, chiamato PASS Score (che sta per Prediction for Spontaneous passage of ureteral Stones with indwelling ureteral Stent). Questo punteggio combina i tre fattori predittivi più importanti (densità, posizione e dimensione ≤5mm), assegnando “punti” in base al loro peso statistico (odds ratio).

In pratica, calcolando il PASS score per un singolo paziente, il medico può ottenere una stima della probabilità che quel paziente espella il calcolo spontaneamente prima dell’intervento programmato.

Implicazioni Cliniche: Cosa Cambia Davvero?

Le potenziali implicazioni sono notevoli. Immaginate:

• Pazienti con PASS Score Alto (es. ≥ 6): Questi pazienti hanno un’alta probabilità di espellere il calcolo da soli. Per loro, potrebbe essere sensato programmare una TAC di controllo poco prima dell’ureteroscopia. Se la TAC conferma che il calcolo non c’è più, si può annullare l’intervento e procedere direttamente alla rimozione dello stent. Addirittura, alcuni studi suggeriscono che molti calcoli vengono espulsi proprio subito dopo la rimozione dello stent, quindi questa strategia potrebbe essere ancora più efficace.
• Pazienti con PASS Score Basso (es. < 6): Per questi pazienti, la probabilità di espulsione spontanea è bassa. In questo caso, si potrebbe decidere di saltare la TAC di controllo pre-operatoria (risparmiando radiazioni e costi) e procedere direttamente con l’ureteroscopia programmata, evitando così di prolungare inutilmente il disagio dello stent.

Questo approccio permetterebbe una medicina più personalizzata, adattando il percorso di cura alle caratteristiche individuali del paziente e del suo calcolo, con potenziali benefici in termini di riduzione di procedure invasive inutili, riduzione dell’esposizione alle radiazioni e ottimizzazione delle risorse sanitarie.

Limiti e Passi Futuri

Come ogni studio scientifico, anche questo ha i suoi limiti. Essendo retrospettivo, potrebbe avere dei bias. Inoltre, è stato condotto in un solo centro e il PASS score necessita di una validazione esterna, cioè deve essere testato su altri gruppi di pazienti in contesti diversi per confermarne l’affidabilità e l’utilità clinica prima di poterlo raccomandare universalmente. La soglia di densità usata (<1000 HU) è stata scelta in base ai dati osservati e andrebbe confermata. Non sono stati valutati altri fattori radiologici come lo spessore della parete ureterale.

In Conclusione: Un Passo Avanti nella Gestione dei Calcoli

Nonostante i limiti, questo studio e lo sviluppo del PASS score rappresentano un passo avanti significativo. Ci ricordano che quasi un paziente su quattro con stent ureterale potrebbe non aver bisogno dell’ureteroscopia perché il calcolo se ne va da solo. Avere uno strumento che ci aiuta a identificare questi pazienti è fondamentale.

Il PASS score, una volta validato, potrebbe diventare un compagno prezioso nella nostra pratica clinica quotidiana, aiutandoci a prendere decisioni più informate e personalizzate, a tutto vantaggio dei pazienti e dell’efficienza del sistema sanitario. È un bell’esempio di come la ricerca possa tradursi in strumenti pratici per migliorare le cure. Staremo a vedere come si evolverà la sua applicazione!

Fonte: Springer