Protesi al Ginocchio: E la Caviglia? Un Nuovo Sguardo sull’Allineamento Post-Operatorio

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento che, credetemi, sta diventando sempre più centrale nel mondo dell’ortopedia, soprattutto per chi, come me, si interessa delle dinamiche complesse del nostro corpo. Parliamo di protesi totale di ginocchio (TKA). Un intervento ormai super collaudato, vero? Ma ci siamo mai chiesti seriamente cosa succede alle articolazioni vicine, tipo la caviglia e l’articolazione sottoastragalica (quella subito sotto la caviglia, per intenderci), dopo che il nostro ginocchio viene “rimesso a nuovo”? Beh, la domanda che ci siamo posti in uno studio recente è proprio questa: l’allineamento sul piano coronale (cioè guardando il corpo frontalmente) di caviglia e articolazione sottoastragalica torna alla normalità dopo una TKA?

Sembra una domanda da super esperti, ma pensateci un attimo. Il nostro corpo è una macchina incredibile, un sistema interconnesso. Se modifichiamo un pezzo importante come il ginocchio, è logico aspettarsi che anche le parti “a valle” ne risentano. E infatti, è così!

Il Contesto: Ginocchio Nuovo, Vecchi Problemi alla Caviglia?

L’artroplastica totale di ginocchio è una manna dal cielo per chi soffre di osteoartrosi avanzata. Con l’invecchiamento della popolazione, poi, il numero di questi interventi è in continuo aumento. L’obiettivo classico della TKA con allineamento meccanico (MA-TKA) è quello di ripristinare un asse neutro dell’arto inferiore, correggendo quelle fastidiose deformità in varo (ginocchia “a O”) o valgo (ginocchia “a X”).

Diversi studi hanno già fatto intravedere che questa correzione dell’allineamento del ginocchio influisce anche sull’allineamento del retropiede (la parte posteriore del piede, che include caviglia e calcagno). E questo, amici miei, non è un dettaglio da poco, perché potrebbe influenzare l’insorgenza o la progressione del dolore e dell’artrosi in queste articolazioni adiacenti, specialmente alla caviglia. Pensate che una percentuale non trascurabile di pazienti che si sottopongono a TKA, tra il 24% e il 35%, ha già un’artrosi concomitante alla caviglia. E peggio ancora, c’è un 22% di incidenza di nuova artrosi o peggioramento di quella esistente alla caviglia dopo l’intervento al ginocchio! Insomma, un bel grattacapo.

Nonostante la TKA sia un successo, una quota di pazienti (tra l’11% e il 25%) rimane insoddisfatta. E se parte di questa insoddisfazione fosse legata a un dolore alla caviglia che persiste, peggiora o addirittura compare dopo l’intervento? È una domanda che mi frulla in testa da un po’.

Cosa Abbiamo Cercato di Capire (e Come)

Per cercare di vederci più chiaro, abbiamo condotto uno studio retrospettivo analizzando i dati di 331 pazienti che si erano sottoposti a TKA monolaterale con tecnica di allineamento meccanico per osteoartrosi del ginocchio. Per avere un termine di paragone “sano”, abbiamo reclutato un gruppo di controllo di 40 soggetti sani, per definire i range di allineamento considerati normali.

Abbiamo utilizzato radiografie dell’intera gamba in carico, sia prima dell’intervento che due mesi dopo. Su queste lastre, abbiamo misurato un bel po’ di angoli, tra cui:

• L’angolo anca-ginocchio-caviglia (HKA), che ci dice l’allineamento globale dell’arto.
• L’angolo di inclinazione tibiotalare (TTA), che valuta l’articolazione tra tibia e astragalo.
• L’angolo di inclinazione del pilone tibiale (TPIA), cioè l’orientamento della superficie articolare della tibia.
• L’angolo di inclinazione dell’astragalo (TIA).
• L’angolo di allineamento del retropiede (HAA).

L’idea era confrontare i valori pre e post-operatori e vedere quanti pazienti rientravano nei range di normalità dopo l’intervento. E poi, la parte più stuzzicante: identificare i fattori che potevano predire un malallineamento persistente. La nostra ipotesi? Che la TKA con allineamento meccanico migliorasse sì l’allineamento di caviglia e articolazione sottoastragalica, ma che questa normalizzazione fosse limitata nei pazienti con un’artrosi preesistente alla caviglia.

I Risultati: Luci e Ombre sulla Normalizzazione

Allora, cosa abbiamo scoperto? Innanzitutto, una cosa interessante: nel nostro campione, il 18% dei pazienti che si preparavano alla protesi di ginocchio aveva già un’artrosi alla caviglia (definita come stadio ≥ 2 secondo la classificazione di Takakura-Tanaka). E questa artrosi era più frequente nelle donne e associata a particolari caratteristiche morfologiche della caviglia.

Ma veniamo al sodo: dopo la TKA, l’allineamento globale dell’arto (HKA) è migliorato nettamente, passando da una mediana di -12° (che indica un varismo) a -2.0° (molto più vicino alla neutralità). E questo è un ottimo risultato! Di pari passo, anche l’inclinazione del pilone tibiale (TPIA) e l’inclinazione dell’astragalo (TIA) sono migliorate significativamente, diventando più parallele al suolo. Questo significa che la TKA ha portato a una correzione significativa verso un allineamento neutro anche a livello della caviglia.

Se guardiamo le percentuali di pazienti che rientravano nei range di normalità, i numeri sono incoraggianti:

• Per l’HKA, siamo passati dal 16% all’85% di pazienti nel range normale. Un balzo enorme!
• Per il TPIA, dal 26% al 67%.
• Per il TIA, dal 24% al 64%.
• Per l’HAA, dal 65% al 73%.

Quindi, sì, la TKA con allineamento meccanico facilita una normalizzazione parziale dell’allineamento coronale del retropiede, specialmente a livello del pilone tibiale e dell’astragalo. “Parziale”, avete letto bene. Perché non tutti tornano perfettamente in asse.

Chi Fatica di Più a “Raddrizzarsi”? I Fattori di Rischio

E qui entra in gioco l’analisi multivariata, quella che ci aiuta a capire quali fattori sono indipendentemente associati a un mancato ritorno alla normalità. Ebbene, abbiamo identificato tre “colpevoli” principali:

1. L’artrosi preesistente alla caviglia: questa è risultata un fattore predittivo per un TTA persistentemente anomalo (pensate, un odds ratio di 6.62, il che significa che chi ha artrosi alla caviglia ha una probabilità 6.62 volte maggiore di non normalizzare il TTA!).
2. Il sesso femminile: le donne hanno mostrato una maggiore probabilità di non normalizzare il TPIA (OR = 2.32) e il TIA (OR = 3.19).
3. Un allineamento del ginocchio in varo prima dell’intervento: questo è stato associato a una mancata normalizzazione del TIA (OR = 2.81).

Questi risultati sono, a mio avviso, importantissimi. Sottolineano che, anche se correggiamo perfettamente l’asse del ginocchio, l’allineamento della caviglia potrebbe non normalizzarsi completamente in pazienti con questi fattori di rischio. E questo potrebbe avere implicazioni cliniche.

Per esempio, uno studio precedente aveva riportato che un TTA persistentemente in varo e un’artrosi preesistente alla caviglia erano associati a dolore alla caviglia dopo la TKA. Anche se noi non abbiamo valutato i sintomi clinici, i nostri risultati potrebbero aiutare nel consigliare i pazienti prima dell’intervento, nella pianificazione chirurgica e nella scelta delle strategie di allineamento (ad esempio, allineamento meccanico versus cinematico).

Cosa Ci Portiamo a Casa da Questo Studio?

Per quanto ne so, questo è il primo studio che ha usato valori di riferimento normali, presi da un gruppo di controllo sano, per valutare i cambiamenti nell’allineamento del retropiede dopo TKA. Questo approccio ci ha permesso di valutare oggettivamente se il retropiede si sposta verso la neutralità e di identificare fattori specifici del paziente che ostacolano questa normalizzazione.

La deformità sul piano coronale del retropiede può alterare la cinematica della caviglia e contribuire allo sviluppo e alla progressione dell’artrosi. Ripristinare un allineamento neutro potrebbe quindi creare un ambiente biomeccanico più favorevole per la caviglia. Immaginate le articolazioni come ingranaggi: se non sono allineati bene, l’usura aumenta.

I nostri risultati evidenziano la stretta interdipendenza biomeccanica tra ginocchio e retropiede. È fondamentale, quindi, valutare l’allineamento dell’intero arto inferiore con radiografie in carico prima di un intervento di TKA. Questo ci permette di avere una visione d’insieme, considerando anca, ginocchio e caviglia.

Certo, il nostro studio ha delle limitazioni: è retrospettivo, il follow-up è relativamente breve e abbiamo analizzato solo l’allineamento sul piano coronale. Studi futuri dovrebbero esplorare la relazione tra la correzione dell’allineamento e i sintomi alla caviglia, e valutare se un miglioramento dell’allineamento si traduce in benefici clinici tangibili. Sarebbe anche interessante vedere cosa succede con altre strategie di allineamento, come quello cinematico.

In Conclusione: Un Passo Avanti nella Comprensione

Quindi, tornando alla domanda iniziale: l’allineamento di caviglia e articolazione sottoastragalica si normalizza dopo TKA? La risposta è: in parte sì, ma non sempre e non per tutti. L’allineamento meccanico nella TKA porta a miglioramenti significativi, soprattutto a livello del pilone tibiale e dell’astragalo. Tuttavia, il sesso femminile, una deformità preesistente del ginocchio in varo e, soprattutto, un’artrosi già presente alla caviglia sono fattori di rischio indipendenti per un malallineamento residuo.

Come chirurghi, dobbiamo tenere bene a mente questi fattori durante la pianificazione pre-operatoria. Identificare i pazienti ad alto rischio ci permette di considerare strategie di allineamento personalizzate, magari richiedere imaging aggiuntivo o fornire un counselling più mirato per ridurre il rischio di malallineamento residuo del retropiede e, speriamo, ottimizzare i risultati post-operatori. Perché l’obiettivo finale, non dimentichiamolo mai, è migliorare la qualità di vita dei nostri pazienti, dalla testa… ai piedi!

Fonte: Springer