Protesi d’Anca Anteriore: Meno Rischi, Ma Occhio alla Lussazione!

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento che sta molto a cuore a chi si occupa di chirurgia dell’anca e, ovviamente, a chi deve affrontare questo tipo di intervento: la protesi totale d’anca (THA) e una delle sue complicanze più temute, la lussazione. In particolare, ci concentreremo sull’approccio anteriore diretto (DA), una tecnica diventata sempre più popolare.

Parliamoci chiaro: la lussazione, ovvero quando la “testa” della protesi esce dalla sua “coppa” (il cotile), è un evento debilitante. Non solo causa dolore e instabilità, ma spesso richiede un nuovo intervento chirurgico, detto di revisione. E questo, oltre al disagio per il paziente, rappresenta un costo non indifferente per il sistema sanitario.

L’Approccio Anteriore Diretto (DA): Un Passo Avanti?

Negli ultimi anni, l’approccio anteriore diretto (DA) ha guadagnato terreno. Perché? Principalmente perché è considerato “muscle-sparing”, cioè risparmia i muscoli circostanti. Si accede all’articolazione passando tra i gruppi muscolari, senza doverli tagliare o distaccare come in altri approcci (tipo il postero-laterale). Questo, sulla carta, dovrebbe tradursi in un recupero più rapido, meno dolore post-operatorio e, potenzialmente, un minor rischio di complicanze, inclusa la lussazione.

Immaginate: si fa un’incisione anteriore, si divaricano delicatamente i muscoli, si accede alla capsula articolare, si prepara l’osso e si inserisce la protesi. Il fatto di mantenere intatta la parte posteriore della capsula articolare è uno dei motivi per cui si pensa che questo approccio riduca il rischio di lussazione posteriore, la più comune. Studi comparativi, come meta-analisi, hanno effettivamente mostrato tassi di lussazione significativamente più bassi con l’approccio DA rispetto, ad esempio, a quello postero-laterale. Sembra fantastico, no? Ma è davvero tutto oro quello che luccica?

Il Nostro Studio: Un’Analisi Approfondita su un Singolo Chirurgo

Proprio per capirne di più, abbiamo condotto uno studio retrospettivo, analizzando i dati di pazienti operati di protesi d’anca primaria con approccio DA da un singolo chirurgo molto esperto, tra il 2013 e il 2020, presso un centro di riferimento terziario. Perché un singolo chirurgo? Per ridurre la variabilità legata all’esperienza e alla tecnica chirurgica, concentrandoci così su altri fattori.

Abbiamo esaminato ben 1204 casi, seguendoli per almeno cinque anni. Abbiamo raccolto dati demografici (età, sesso, BMI), la patologia di base che ha portato all’intervento (artrosi primaria, displasia congenita dell’anca – DDH, necrosi avascolare – AVN, fratture, ecc.), il tipo e le dimensioni delle componenti protesiche utilizzate (stelo femorale, cotile acetabolare, testina) e, fondamentale, abbiamo misurato dalle radiografie post-operatorie gli angoli di antiversione e inclinazione del cotile. Questi angoli sono cruciali per la stabilità dell’impianto e li abbiamo confrontati con la cosiddetta “zona sicura di Lewinnek” (LSZ), un intervallo di valori considerato ottimale (15° ± 10° per l’antiversione, 40° ± 10° per l’inclinazione).

I Risultati: Incidenza e Fattori di Rischio

Ebbene, cosa abbiamo scoperto? Su 1204 pazienti, 31 hanno avuto una lussazione, pari al 2.57%. Non è un numero altissimo, confermando la relativa sicurezza dell’approccio DA, ma nemmeno trascurabile. Un dato interessante è che la stragrande maggioranza di queste lussazioni (l’84%) si è verificata entro i primi 9 mesi dall’intervento. Questo suggerisce che le fasi iniziali del recupero e l’integrazione della protesi sono momenti critici.

Ma chi sono i pazienti più a rischio? Analizzando i dati, sono emersi alcuni fattori significativi:

• Patologia di base: La Displasia Congenita dell’Anca (DDH) è risultata essere un fattore di rischio importante. I pazienti operati per DDH hanno avuto un tasso di lussazione significativamente più alto (circa il 7%) rispetto agli altri gruppi (come l’artrosi primaria, OA, o la necrosi avascolare, AVN). Questo non sorprende del tutto: la DDH comporta spesso un’anatomia alterata dell’anca che rende più complesso il posizionamento corretto della protesi e la stabilità intrinseca dell’articolazione. Al contrario, l’Artrosi Primaria (OA) è emersa come fattore protettivo.
• Tipo di Stelo Femorale: L’uso di steli specifici, come il Wagner Cone e il Wagner SL, è risultato più frequente nel gruppo dei pazienti lussati. Al contrario, lo stelo Fitmore sembrava avere un effetto protettivo. La scelta dello stelo dipende dall’anatomia del femore del paziente, ma questi risultati suggeriscono che alcune geometrie potrebbero influenzare la stabilità.
• Dimensioni delle Componenti: Qui i dati sono stati molto chiari. Cotili (coppe) con diametro inferiore a 52 mm e testine femorali con diametro inferiore a 34 mm sono risultati associati a un rischio significativamente maggiore di lussazione. L’analisi ROC ha confermato questi valori soglia. In pratica, componenti più piccole offrono una minore “profondità” all’articolazione e un minor “salto” necessario per la lussazione.
• Posizionamento (Zona Sicura di Lewinnek): Anche se i valori medi di antiversione e inclinazione non erano statisticamente diversi tra i due gruppi (lussati e non lussati), abbiamo notato una differenza significativa considerando la LSZ nel suo complesso. I pazienti le cui componenti erano fuori dalla zona sicura per entrambi gli angoli (inclinazione E antiversione) avevano un rischio di lussazione 2.5 volte maggiore. Questo rischio era simile se si considerava solo l’inclinazione fuori dalla LSZ, mentre l’antiversione da sola non mostrava una differenza statisticamente significativa in questo studio.

Fattori come età, sesso, BMI, indice di comorbilità (CCI), classificazione ASA (stato di salute generale), lato operato o chirurgia bilaterale non hanno mostrato differenze significative tra i gruppi.

Il Caso Specifico della Displasia (DDH)

Data l’importanza emersa della DDH, abbiamo fatto un’analisi specifica su questo sottogruppo. Come già detto, il tasso di lussazione era più alto (7% vs 1.6% negli altri). E in questi pazienti con anatomia difficile, il posizionamento diventava ancora più critico: il rischio di lussazione aumentava quasi 4 volte se entrambi gli angoli (antiversione e inclinazione) erano fuori dalla LSZ. Questo sottolinea come, proprio nei casi più complessi, la precisione chirurgica nel posizionare le componenti sia assolutamente fondamentale.

Cosa Portiamo a Casa?

Questo studio, pur con i suoi limiti (retrospettivo, singolo chirurgo, impossibilità di analisi multivariate complesse per il numero limitato di lussazioni, misurazione dell’antiversione su RX standard, mancata analisi dei parametri spinopelvici), ci offre spunti importanti.

L’approccio anteriore diretto (DA) per la protesi d’anca si conferma una tecnica valida con tassi di lussazione contenuti (2.57% nel nostro campione a 5 anni). Tuttavia, il rischio zero non esiste.

I fattori chiave da tenere d’occhio sono:

• La patologia di base: la DDH richiede un’attenzione chirurgica extra.
• La scelta delle componenti: testine (<34mm) e cotili (<52mm) troppo piccoli aumentano il rischio. Quando possibile e anatomicamente compatibile, optare per dimensioni maggiori può essere una strategia protettiva.
• Il posizionamento preciso: rispettare la zona sicura di Lewinnek, specialmente per l’inclinazione e la combinazione dei due angoli, è cruciale, soprattutto nei pazienti con DDH.

In conclusione, la chirurgia protesica dell’anca con approccio anteriore è un’ottima opzione, ma richiede un’attenta pianificazione preoperatoria, una selezione oculata delle componenti e una tecnica chirurgica impeccabile per minimizzare il rischio di lussazione, specialmente nei pazienti con anatomie più complesse. La ricerca continua, magari esplorando anche le “zone sicure funzionali” (FSZ) che tengono conto della dinamica spino-pelvica del paziente, per rendere questi interventi sempre più sicuri ed efficaci.

Fonte: Springer