Procalcitonina e Insufficienza Renale: Un Marker di Sepsi Affidabile o un Falso Amico in Terapia Intensiva?

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento che mi sta particolarmente a cuore e che riguarda un campo complesso della medicina: la terapia intensiva e la diagnosi di sepsi, specialmente quando i reni decidono di fare i capricci. Immaginate la scena: un paziente critico, magari con un’insufficienza renale acuta (AKI) o una malattia renale allo stadio terminale (ESKD), che ha bisogno di supporto continuo, come la terapia renale sostitutiva continua (CKRT). In questi casi, capire se c’è un’infezione batterica grave, la sepsi appunto, è fondamentale ma incredibilmente difficile.

La Sfida della Diagnosi: Entra in Scena la Procalcitonina

Per aiutarci in questa sfida, da anni utilizziamo un biomarcatore chiamato procalcitonina (PCT). È una proteina che, in teoria, dovrebbe aumentare parecchio nel sangue quando c’è un’infezione batterica sistemica. I livelli sopra 0.5 ng/mL sono generalmente considerati un campanello d’allarme per la sepsi. Le linee guida suggeriscono persino di monitorarla per vedere se la terapia antibiotica sta funzionando e decidere quando è sicuro ridurla o interromperla. Bello, no? Peccato che la realtà, come spesso accade in medicina, sia un po’ più complicata.

Mi sono sempre chiesto: ma questa procalcitonina, quanto è davvero affidabile quando i reni non funzionano bene? Sappiamo che l’insufficienza renale, sia acuta che cronica, può scombussolare i livelli di molte sostanze nel corpo. E se il paziente è anche in CKRT, una sorta di dialisi continua usata nei pazienti più instabili, le cose si complicano ulteriormente. La macchina “pulisce” il sangue, ma cosa fa esattamente alla procalcitonina? E i livelli che misuriamo sono ancora utili per distinguere chi ha la sepsi da chi non ce l’ha?

La Nostra Indagine: Cosa Succede Davvero alla PCT in Pazienti Critici con Problemi Renali?

Per rispondere a queste domande, abbiamo condotto uno studio, un po’ come fare i detective nel mondo della medicina. Abbiamo preso un gruppo di pazienti critici, alcuni con AKI e altri con ESKD, tutti bisognosi di CKRT. Li abbiamo divisi in due categorie principali: quelli con una diagnosi certa di sepsi (basata su colture positive, quindi molto rigorosa) e quelli senza sepsi. Poi abbiamo misurato i loro livelli di procalcitonina nel sangue prima di iniziare la CKRT e nei tre giorni successivi, mentre erano in terapia. Abbiamo anche misurato quanta procalcitonina veniva rimossa dalla macchina della CKRT guardando i livelli nell’effluente (il liquido di scarto della dialisi).

Risultati Sorprendenti: La Procalcitonina Ci Inganna?

E qui arrivano le sorprese, quelle che ti fanno rimettere in discussione le certezze. Pronti? Tenetevi forte: abbiamo scoperto che i livelli di procalcitonina erano alle stelle anche nei pazienti senza sepsi! Pensate che nel 92% delle misurazioni fatte nei pazienti non settici (sia AKI che ESKD, prima e durante la CKRT), i valori erano superiori alla famosa soglia di 0.5 ng/mL, quella che di solito associamo alla sepsi.

Certo, nei pazienti con AKI e sepsi, i livelli medi erano ancora più alti rispetto a quelli senza sepsi prima della CKRT. Ma c’era una sovrapposizione enorme tra i valori dei due gruppi. In pratica, guardando un singolo valore di procalcitonina, era quasi impossibile dire con certezza se quel paziente avesse o meno la sepsi. Abbiamo provato a cercare una nuova soglia diagnostica specifica per questi pazienti, usando analisi statistiche (le curve ROC, per i più tecnici), ma niente da fare. Nessun valore soglia si è dimostrato abbastanza affidabile per distinguere i due gruppi in modo clinicamente utile.

Perché Livelli Così Alti Anche Senza Infezione?

Ma allora, perché questi livelli sono così sballati? Abbiamo cercato qualche indizio in più misurando anche altri marcatori infiammatori, come l’interleuchina-6 (IL-6) e la NGAL (Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin). Ebbene, anche questi erano molto elevati in tutti i pazienti critici con insufficienza renale, con o senza sepsi. E, cosa interessante, i livelli di procalcitonina erano correlati a quelli di IL-6 (sia in AKI che ESKD) e di NGAL (in AKI).

Questo suggerisce uno scenario intrigante: l’infiammazione generalizzata, tipica dei pazienti critici, unita alla ridotta capacità dei reni di “pulire” queste sostanze dal sangue, porta a un accumulo notevole di procalcitonina, indipendentemente dalla presenza di un’infezione batterica. È come se il corpo producesse di più e smaltisse di meno, creando un “ingorgo” che fa schizzare i livelli alle stelle.

E la Dialisi Continua (CKRT)? Pulisce o No?

Un’altra domanda chiave era: la CKRT riesce a rimuovere efficacemente la procalcitonina? Abbiamo visto che sì, una parte viene eliminata: circa il 20% della concentrazione presente nel sangue passava nell’effluente della dialisi (il coefficiente di setacciamento era circa 0.2). Questo succedeva costantemente, giorno dopo giorno.

Ma ecco il paradosso: nonostante questa rimozione continua, i livelli di procalcitonina nel sangue dei pazienti non diminuivano significativamente durante i tre giorni di CKRT. Anzi, rimanevano molto variabili e quasi sempre sopra la soglia di 0.5 ng/mL. Al contrario, i livelli di creatinina (un’altra sostanza di scarto che la dialisi rimuove bene) calavano drasticamente già dopo il primo giorno, come ci si aspetterebbe.

Cosa significa? Probabilmente che il corpo di questi pazienti critici continua a produrre grandi quantità di procalcitonina, forse a causa dell’infiammazione persistente o di altri stress legati alla malattia critica e all’insufficienza renale. Questa produzione continua “compensa” o supera la quantità rimossa dalla CKRT, mantenendo i livelli plasmatici alti e rendendo impossibile usare il calo della procalcitonina come segno di miglioramento o di risposta alla terapia antibiotica.

Le Implicazioni Pratiche: Cosa Dobbiamo Fare?

Questi risultati, devo dire, sono piuttosto netti e hanno implicazioni importanti per la pratica clinica quotidiana. Se usiamo la procalcitonina in questi pazienti critici con insufficienza renale acuta o cronica in CKRT, rischiamo seriamente di:

• Diagnosticare erroneamente una sepsi quando non c’è.
• Continuare terapie antibiotiche inutilmente, esponendo i pazienti a rischi e contribuendo al problema dell’antibiotico-resistenza.
• Non riuscire a valutare correttamente la risposta alla terapia, basandoci su un marcatore che non si comporta come dovrebbe.

In sostanza, i nostri dati suggeriscono che la procalcitonina, in questo specifico contesto (pazienti critici con AKI o ESKD, prima o durante la CKRT), perde la sua specificità e affidabilità. Non riesce a distinguere in modo utile chi ha la sepsi da chi non ce l’ha, e i suoi livelli non riflettono necessariamente l’andamento dell’infezione o l’efficacia della terapia.

Conclusione: Un Invito alla Cautela (o a Smettere di Usarla Qui)

Alla luce di tutto questo, la conclusione che mi sento di trarre è forte ma necessaria: dovremmo evitare di misurare la procalcitonina nei pazienti critici con insufficienza renale che richiedono CKRT. I risultati che otterremmo sarebbero probabilmente fuorvianti e potrebbero portare a decisioni cliniche inappropriate.

Certo, ogni studio ha i suoi limiti – i nostri gruppi non erano enormi, non abbiamo incluso pazienti con sepsi senza colture positive, ecc. – ma i risultati sono così chiari e coerenti con altre evidenze emergenti che il messaggio principale rimane valido. In questa popolazione di pazienti estremamente complessa, dobbiamo affidarci di più al quadro clinico completo, ad altri indicatori e, soprattutto, al nostro giudizio clinico, piuttosto che a un singolo biomarcatore che si è dimostrato così poco affidabile. È ora di riconoscere che, in questo scenario, la procalcitonina rischia di essere più un falso amico che un valido aiuto.

Fonte: Springer