Scompenso Cardiaco: E Se la Causa Fosse un Nemico Silenzioso? La Verità sull’ATTR-CM

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento che mi sta molto a cuore, letteralmente. Parliamo di scompenso cardiaco, ma non uno qualsiasi: quello con frazione di eiezione preservata (in gergo medico lo chiamiamo HFpEF). Sembra un termine complesso, ma in pratica significa che il cuore, pur contraendosi abbastanza bene, non riesce a rilassarsi come dovrebbe, causando problemi. È una condizione un po’ misteriosa, un puzzle con tanti pezzi diversi, perché le cause possono essere molteplici.

Un Sospettato Nascosto: L’Amiloidosi Cardiaca da Transtiretina (ATTR-CM)

Tra le possibili cause dell’HFpEF, ce n’è una che sta emergendo sempre di più: l’amiloidosi cardiaca da transtiretina, o ATTR-CM. Cos’è? Immaginate delle proteine “appiccicose” (l’amiloide, derivata da una proteina chiamata transtiretina) che si accumulano nel muscolo cardiaco, rendendolo più rigido e meno efficiente. Si pensava che fosse una causa relativamente comune nell’HFpEF, con stime che parlavano del 5% fino addirittura al 25% dei casi in certi gruppi di pazienti.

Perché è così importante scovarla? Perché oggi, per fortuna, abbiamo delle terapie! Trattamenti che non fanno miracoli nel senso di eliminare l’amiloide già depositata, ma che possono rallentare la formazione di nuova amiloide e quindi frenare la progressione della malattia. Capite bene che prima si fa la diagnosi, prima si può iniziare a trattare e migliori sono le prospettive.

La Sfida della Diagnosi Precoce

Il problema è: come la troviamo questa ATTR-CM? Spesso, il campanello d’allarme che fa sospettare i medici è un aumento dello spessore delle pareti del ventricolo sinistro (il cuore “ispessito”), diciamo sopra i 12 mm, visibile con un’ecocardiografia. Ma qui casca l’asino, o meglio, qui nasce il dubbio che ci ha spinto a indagare più a fondo.

L’ATTR-CM è una malattia subdola, che progredisce lentamente. L’ispessimento delle pareti cardiache potrebbe essere un segno che compare solo quando la malattia è già in uno stadio più avanzato. E se ci fossero pazienti con ATTR-CM ma con pareti cardiache ancora di spessore normale? Li staremmo forse ignorando? Sarebbe un’occasione persa per intervenire presto.

Il Nostro Studio: Cercare l’ATTR-CM in Tutti i Pazienti con HFpEF

Ecco perché, tra il 2018 e il 2023, abbiamo deciso di fare qualcosa di diverso. Abbiamo preso tutti i pazienti che arrivavano nel nostro ambulatorio specialistico per HFpEF in Olanda – una coorte “non selezionata”, come diciamo noi – e li abbiamo sottoposti a screening per l’ATTR-CM, indipendentemente dallo spessore delle loro pareti cardiache. Volevamo capire quale fosse la vera prevalenza di questa condizione in un gruppo rappresentativo di pazienti con HFpEF.

Abbiamo incluso 202 pazienti (età media 76 anni, per il 64% donne). Come li abbiamo screenati? Principalmente con la scintigrafia ossea, un esame che, un po’ a sorpresa, si è rivelato utile per vedere l’accumulo di amiloide nel cuore, e con analisi del sangue e delle urine per escludere altre forme di amiloidosi. La diagnosi è stata fatta seguendo le linee guida ufficiali.

I Risultati: Una Prevalenza Più Bassa del Previsto, Ma con una Sorpresa

Ebbene, cosa abbiamo scoperto? Su 202 pazienti, solo 9 hanno mostrato una captazione del tracciante al cuore con la scintigrafia. Dopo ulteriori indagini (inclusa una biopsia cardiaca in un caso dubbio), siamo arrivati a una diagnosi confermata di ATTR-CM (del tipo “wild-type”, cioè non legata a mutazioni genetiche ereditarie) in 6 pazienti.

Questo significa una prevalenza del 3%. Sì, avete letto bene, solo il 3%. Molto più bassa rispetto a quel 5-25% che si leggeva in studi precedenti. Perché questa differenza? Probabilmente perché quegli studi si concentravano spesso su pazienti che avevano già le pareti cardiache ispessite, selezionando quindi un gruppo a rischio più elevato. Il nostro studio, includendo tutti, e avendo anche una percentuale alta di donne (l’ATTR-CM è più comune negli uomini), ha forse dipinto un quadro più realistico della situazione generale.

Ma la vera sorpresa è stata un’altra. Dei 6 pazienti con ATTR-CM, ben 2 (cioè il 33%) non avevano le pareti cardiache ispessite (spessore < 12 mm) al momento della diagnosi! Questi due pazienti erano anche in uno stadio prognostico meno avanzato della malattia (stadio I secondo la classificazione NAC) e avevano sintomi meno gravi (classe NYHA II). Gli altri 4, con pareti ispessite, erano per lo più in stadi più avanzati (II e III) e con sintomi più importanti (classe NYHA III).

Cosa Ci Dice Questo Risultato Fondamentale?

Questo è il punto cruciale: affidarsi solo allo spessore delle pareti cardiache come criterio per sospettare l’ATTR-CM rischia di farci perdere delle diagnosi o di farle in ritardo. Questi due pazienti, se avessimo seguito strettamente le indicazioni attuali che suggeriscono di indagare solo se lo spessore è ≥ 12 mm, sarebbero stati probabilmente trascurati, almeno inizialmente. E avrebbero perso l’opportunità di iniziare prima una terapia potenzialmente utile.

Dimostra che la scintigrafia ossea può “vedere” l’amiloide nel cuore anche prima che causi un ispessimento clinicamente evidente. È un segnale della presenza della malattia, non necessariamente della sua quantità o gravità immediata.

I “Red Flags”: Utili ma Non Abbastanza Specifici?

Un altro dato interessante emerso è legato ai cosiddetti “red flags”, cioè quei segnali d’allarme, cardiaci ed extracardiaci, che possono far sospettare un’amiloidosi. Pensate a cose come:

• Fibrillazione atriale
• Sindrome del tunnel carpale (molto significativa nel nostro studio!)
• Stenosi del canale spinale
• Dito a scatto
• Necessità di un pacemaker
• Problemi alle valvole cardiache (stenosi aortica)
• Neuropatia

Abbiamo notato che ben l’81% di tutti i nostri pazienti con HFpEF (anche quelli senza ATTR-CM) aveva almeno uno di questi red flags (il 71% se escludiamo la fibrillazione atriale, che è comunissima nello scompenso). I pazienti con ATTR-CM ne avevano mediamente di più (mediana 3 vs 1), e la sindrome del tunnel carpale era significativamente più frequente in loro (67% vs 10%).

Questo però ci dice anche che i red flags, presi singolarmente o in numero limitato, sono molto diffusi nell’intera popolazione HFpEF e quindi non sono abbastanza specifici per identificare chi ha davvero l’ATTR-CM, specialmente nelle fasi iniziali.

Quindi, Cosa Facciamo Adesso?

La nostra ricerca suggerisce che non possiamo basarci solo sull’ispessimento cardiaco per decidere chi screenare per ATTR-CM. Ma fare la scintigrafia ossea a tappeto a tutti i pazienti con HFpEF non sembra giustificato, vista la bassa prevalenza generale (3%) che abbiamo trovato e l’alto numero di esami che sarebbero necessari.

C’è un bisogno urgente di trovare indicatori più specifici per l’ATTR-CM, qualcosa che vada oltre i red flags attuali e i parametri ecocardiografici classici, specialmente per le fasi precoci. Nel frattempo, un approccio pratico potrebbe essere quello di usare degli strumenti di screening mirati, magari combinando più fattori di rischio e red flags, per selezionare meglio i pazienti da sottoporre a indagini più approfondite come la scintigrafia.

Non dimentichiamo poi che l’ATTR-CM non causa solo HFpEF, ma può presentarsi anche in pazienti con frazione di eiezione ridotta o lievemente ridotta. Quindi, la caccia a questo “nemico silenzioso” deve estendersi a diversi ambiti della cardiologia.

In Conclusione

Il nostro viaggio nell’esplorare la vera prevalenza dell’ATTR-CM nell’HFpEF ci ha portato a una scoperta importante: la prevalenza in una coorte non selezionata è più bassa di quanto si pensasse (3%), ma, cosa fondamentale, una quota significativa di pazienti (un terzo nel nostro studio) viene diagnosticata prima che il cuore si ispessisca in modo evidente. Questo ci obbliga a ripensare le strategie di screening. Non possiamo affidarci solo allo spessore delle pareti.

La sfida è aperta: trovare modi più intelligenti e specifici per identificare precocemente l’ATTR-CM, per poter offrire ai pazienti le terapie disponibili quando possono essere più efficaci. La ricerca continua!

Fonte: Springer