Chirurgia della Cataratta: Abbassare la Pressione Oculare è Davvero la Chiave per Occhi Delicati?

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di qualcosa che mi sta particolarmente a cuore e che riguarda un intervento comunissimo ma delicatissimo: la facoemulsificazione, ovvero la moderna chirurgia della cataratta. Sapete, quella nuvoletta che offusca il cristallino e ci ruba la nitidezza del mondo? Ecco, quella.

L’intervento in sé è diventato una routine super efficiente, ma c’è un “ma”, specialmente per chi ha già qualche problemino agli occhi, come la retinopatia diabetica o il glaucoma. In questi casi, l’occhio è un po’ più suscettibile, e ogni dettaglio della procedura chirurgica assume un’importanza cruciale. Uno di questi dettagli, spesso sottovalutato dai non addetti ai lavori, è la pressione intraoculare (IOP) mantenuta *durante* l’intervento.

La Pressione in Sala Operatoria: Un Equilibrio Delicato

Tradizionalmente, per rimuovere la cataratta, noi chirurghi tendiamo a usare pressioni di infusione relativamente alte. Perché? Principalmente per una questione di sicurezza e stabilità. Durante l’intervento, usiamo un piccolo strumento che frammenta ed aspira il cristallino opaco. Se la punta si “tappa” momentaneamente con un pezzetto di cataratta, si crea un vuoto. Quando l’occlusione si libera di scatto, c’è un rapido richiamo di fluido dalla camera anteriore dell’occhio verso la macchina, un fenomeno chiamato “surge” o “post-occlusion break”. Questo può far collassare leggermente la camera anteriore e, nei casi peggiori, mettere a rischio la capsula posteriore, una membrana sottilissima che vogliamo preservare.

Per contrastare questo effetto “risucchio”, si è sempre pensato che mantenere una pressione interna più alta fosse la soluzione migliore, quasi come gonfiare un palloncino per tenerlo teso. Con il tempo, e con incisioni sempre più piccole, queste pressioni sono diventate anche più elevate.

Però, diciamocelo, lavorare con pressioni “sopra le righe”, ben al di là di quelle fisiologiche, qualche dubbio ce lo fa venire. Ci sono studi che suggeriscono come variazioni importanti della IOP possano influenzare il flusso sanguigno nella retina e nel nervo ottico. Addirittura, in passato, si è ipotizzato che picchi pressori durante l’intervento potessero contribuire alla progressione del glaucoma o causare altri problemi vascolari, come la neuropatia ottica ischemica. Insomma, un bel dilemma: sicurezza immediata contro potenziali rischi a lungo termine, specialmente in occhi già fragili.

La Tecnologia ci Viene in Aiuto: Il Sistema Centurion Active Sentry

Fortunatamente, la tecnologia non si ferma mai. Sono stati sviluppati sistemi di facoemulsificazione più intelligenti, come il Centurion Vision System con manipolo Active Sentry. Questo sistema è una piccola rivoluzione: monitora attivamente la pressione dentro l’occhio e reagisce istantaneamente per compensare le fluttuazioni, riducendo drasticamente il rischio di “surge”.

E qual è il bello di tutto ciò? Che questa maggiore stabilità ci permette, potenzialmente, di lavorare a pressioni intraoculari molto più basse, più vicine a quelle naturali dell’occhio. Fantastico, no? Ma la domanda sorge spontanea: operare a pressione più bassa è davvero vantaggioso? È altrettanto efficiente? È sicuro? E soprattutto, porta benefici concreti per quei pazienti con retinopatia diabetica o glaucoma?

Lo Studio: Bassa Pressione vs Alta Pressione a Confronto

Ed è qui che entra in gioco uno studio clinico randomizzato e controllato, di cui voglio parlarvi oggi, condotto presso il Sunderland Eye Infirmary nel Regno Unito. L’obiettivo era proprio questo: confrontare direttamente gli effetti di una chirurgia a bassa pressione (30 mmHg) rispetto a una a pressione più alta (60 mmHg), usando proprio il sistema Centurion Active Sentry.

Abbiamo coinvolto 70 pazienti con cataratta che avevano anche o retinopatia diabetica (41 pazienti) o glaucoma primario ad angolo aperto (29 pazienti). Li abbiamo divisi casualmente in due gruppi: uno operato a 30 mmHg (gruppo ‘LOW’) e l’altro a 60 mmHg (gruppo ‘HIGH’). Tutto il resto della procedura era standardizzato: stessa tecnica chirurgica (“stop and chop”), stesse impostazioni di aspirazione e ultrasuoni, stessi farmaci post-operatori. L’unica vera differenza era la pressione di infusione impostata sulla macchina.

Cosa abbiamo misurato? Un sacco di cose!

• Efficienza chirurgica: Abbiamo registrato parametri come l’energia totale dissipata (CDE – un indice di quanta energia a ultrasuoni è servita), il tempo totale di utilizzo degli ultrasuoni, il volume di liquido infuso, e la durata totale dell’intervento.
• Sicurezza e complicazioni: Abbiamo monitorato attentamente eventuali problemi durante l’intervento (come la rottura della capsula posteriore) e nel post-operatorio immediato (giorno 1), come l’edema corneale o picchi di pressione oculare.
• Outcome clinici e di imaging: Abbiamo seguito i pazienti per 40 giorni, misurando l’acuità visiva, la pressione oculare, lo spessore corneale, e abbiamo usato l’OCT (Tomografia a Coerenza Ottica) e l’OCT-Angiografia (OCTA) per studiare nel dettaglio la retina, il nervo ottico e i microvasi sanguigni.

I Risultati: Efficienza e Sicurezza Confermate, ma C’è una Sorpresa…

Allora, cosa abbiamo scoperto? Prima di tutto, la notizia rassicurante: operare a 30 mmHg non ha ridotto l’efficienza chirurgica. Il CDE medio era praticamente identico nei due gruppi (6.1% secondi nel gruppo LOW vs 6.5% nel gruppo HIGH), e non c’erano differenze significative negli altri parametri chirurgici. Anzi, c’era una leggerissima tendenza (non statisticamente significativa, però) a un tempo chirurgico più breve nel gruppo a bassa pressione.

E la sicurezza? Ottime notizie anche qui. Nessuna complicazione intraoperatoria maggiore in nessuno dei due gruppi. Il giorno dopo l’intervento, non c’erano differenze significative nel numero di pazienti con pressione oculare elevata (sopra i 25 mmHg) o con edema corneale visibile alla lampada a fessura (che comunque si è risolto in tutti entro 3 settimane). Anche l’acuità visiva e gli altri parametri clinici misurati (spessore corneale, spessore retinico centrale, spessore delle fibre nervose peripapillari) non hanno mostrato differenze rilevanti tra i due gruppi nei controlli successivi.

Ma allora, tutto uguale? Non proprio. Ed è qui che le cose si fanno interessanti, grazie all’analisi più fine permessa dall’OCT-Angiografia (OCTA), una tecnica che ci permette di “fotografare” i capillari della retina.

Abbiamo osservato che nel gruppo operato a pressione più alta (HIGH), a 21 giorni dall’intervento, l’area e il perimetro della Zona Avascolare Foveale (FAZ) – una piccola area al centro della macula normalmente priva di capillari – erano significativamente ridotti rispetto ai valori pre-operatori. Corrispondentemente, la densità dei capillari superficiali in quella zona era aumentata. Queste alterazioni, però, non sono state osservate nel gruppo operato a bassa pressione (LOW). È importante notare che questa differenza tra i gruppi era transitoria, perché al controllo dei 40 giorni, anche nel gruppo HIGH i valori della FAZ erano tornati simili a quelli iniziali.

Cosa Significa Tutto Questo?

Questo studio, seppur preliminare (era uno studio di fattibilità, pensato per raccogliere dati iniziali), ci dice alcune cose importanti. Primo: con le tecnologie moderne come il Centurion Active Sentry, operare la cataratta a una pressione intraoculare più fisiologica (30 mmHg) è altrettanto efficiente e sicuro quanto farlo a pressioni più elevate (60 mmHg), almeno per cataratte non eccessivamente dense e in pazienti con glaucoma o retinopatia diabetica.

Secondo, e forse più intrigante: la pressione più bassa sembra indurre meno alterazioni a breve termine nella microvascolatura retinica, in particolare nella delicata area foveale. Perché nel gruppo ad alta pressione la FAZ si “restringe” temporaneamente? Le ipotesi sono diverse: forse la pressione più alta scatena un rilascio locale di citochine (molecole infiammatorie) che causano vasodilatazione, o forse altera temporaneamente la perfusione sanguigna. È interessante notare che questa differenza nella FAZ era particolarmente evidente nei pazienti con glaucoma, una malattia dove la microcircolazione è già un punto debole.

Certo, dobbiamo essere cauti. Si tratta di cambiamenti a breve termine, e il loro significato a lungo termine è tutto da scoprire. Servono studi più ampi, con un follow-up più lungo, magari includendo anche misurazioni dell’infiammazione oculare e campi visivi, per capire se questa “gentilezza” della bassa pressione sulla microcircolazione si traduca in benefici duraturi per i pazienti, specialmente quelli con glaucoma o diabete. Abbiamo anche escluso cataratte molto dense o casi complessi, quindi i risultati vanno interpretati in questo contesto.

In Conclusione

La strada sembra quella giusta: la tecnologia ci permette di essere meno “invasivi” anche in termini di pressione durante la chirurgia della cataratta, senza sacrificare efficienza o sicurezza. Questo approccio a bassa pressione potrebbe essere particolarmente promettente per proteggere ulteriormente gli occhi più vulnerabili. È un campo di ricerca affascinante e in piena evoluzione, e non vedo l’ora di vedere cosa ci riserveranno i prossimi studi!

Fonte: Springer