PrEP in Gravidanza in Kenya: Una Strategia Vincente (con qualche intoppo!)

Amici, oggi voglio raccontarvi una storia che arriva dal cuore dell’Africa, precisamente dal Kenya occidentale, e che tocca un tema importantissimo: la salute delle donne incinte e la prevenzione dell’HIV. Sapete, la profilassi pre-esposizione (PrEP) è una vera e propria manna dal cielo, un farmaco che, se assunto regolarmente, può proteggere le persone ad alto rischio dall’infezione da HIV. E per le donne in gravidanza o nel periodo postpartum, che in alcune zone del mondo sono particolarmente vulnerabili, la PrEP può fare la differenza tra una vita sana per sé e per il proprio bambino e il rischio di trasmissione.

Il problema, però, come spesso accade quando si parla di sanità in contesti con risorse limitate, è: come facciamo a far arrivare questa PrEP a chi ne ha bisogno, integrandola efficacemente nelle cure prenatali? Non è mica semplice come schioccare le dita!

La Sfida: Portare la PrEP dove Serve

Nelle cliniche per la salute materno-infantile (MCH) del Kenya, dove le donne vanno per i controlli prenatali, le vaccinazioni dei bambini e altre cure, l’idea di integrare la PrEP è ottima. Si sfrutta un momento in cui le donne sono già nel sistema sanitario, si riduce lo stigma associato ai servizi HIV specifici e, diciamocelo, è anche più comodo per loro. In Kenya, la prevalenza dell’HIV è stimata intorno al 3.2%, ma colpisce le donne in modo sproporzionato (4.3% contro il 2.1% degli uomini). Le linee guida locali sono chiare: le donne HIV negative a rischio sostanziale dovrebbero ricevere la PrEP.

Studi precedenti avevano già mostrato che offrire la PrEP in questi contesti è fattibile e ben accetto. Però, c’era un “ma”: spesso, il successo di questi progetti pilota era legato alla presenza di personale aggiuntivo, dedicato specificamente alla PrEP. E quando i fondi della ricerca finiscono e quel personale extra non c’è più? Ecco che nascono i problemi. Le carenze di personale sono la norma in molti sistemi sanitari, quindi trovare strategie che funzionino con le risorse esistenti è cruciale.

La Nostra Idea: Un Pacchetto di Strategie Pensato Insieme

Ed è qui che entriamo in gioco noi, o meglio, un gruppo di ricercatori che ha deciso di testare un approccio un po’ diverso. Invece di imporre soluzioni dall’alto, hanno coinvolto direttamente gli “stakeholder”: operatori sanitari, responsabili delle cliniche, rappresentanti nazionali e locali, e persino le donne che ricevono i servizi PrEP. L’idea è che strategie scelte da chi vive quotidianamente la realtà locale abbiano più probabilità di funzionare, di essere adatte al contesto e, quindi, più efficaci.

Dopo un processo di consultazione, discussione e valutazione (immaginate workshop, sondaggi, classifiche!), è stato messo a punto un pacchetto di strategie. Per lo studio di cui vi parlo oggi, questo pacchetto includeva due componenti principali:

• Riformazione degli operatori sanitari: Un training intensivo di due giorni per tutto il personale coinvolto nella somministrazione della PrEP (infermieri, consulenti HIV, educatori alla pari, medici, ecc.). L’obiettivo? Aumentare le loro competenze, chiarire dubbi e false credenze, migliorare la comunicazione con le pazienti.
• “Fast-tracking” per le clienti PrEP: L’idea era di velocizzare il percorso per le donne che già assumevano la PrEP e necessitavano solo di un refill, permettendo loro di saltare parte della coda. Questo, si pensava, avrebbe ridotto i tempi di attesa e migliorato l’efficienza.

Un terzo elemento, la distribuzione della PrEP direttamente nelle cliniche MCH (invece di mandare le donne in farmacie centrali o specifiche per l’HIV), era già una pratica comune in tutte le cliniche coinvolte nello studio, ma è comunque un tassello fondamentale per un servizio integrato e meno stigmatizzante.

L’Esperimento sul Campo

Per testare questo pacchetto, abbiamo condotto uno studio “difference-in-differences” (un modo un po’ tecnico per dire che abbiamo confrontato i cambiamenti nel tempo tra chi riceveva l’intervento e chi no) in 8 cliniche nel Kenya occidentale, tra gennaio e luglio 2022. Quattro cliniche hanno implementato il nostro pacchetto di strategie (il gruppo di intervento) e quattro hanno continuato con le pratiche standard (il gruppo di confronto). Abbiamo raccolto dati per tre mesi prima dell’intervento e per tre mesi durante.

Cosa abbiamo misurato? Un sacco di cose!

• Penetrazione della PrEP: la percentuale di donne a cui si è parlato di PrEP.
• Offerta di PrEP: la percentuale di donne idonee a cui è stata offerta la PrEP.
• Fedeltà alla PrEP: la percentuale di donne che hanno ricevuto tutti i passaggi specifici per la PrEP durante la visita (test HIV, screening del rischio, counseling).
• Conoscenza della PrEP da parte delle clienti.
• Screening del rischio HIV.
• E poi, tempi di attesa, tempi di servizio, soddisfazione delle clienti e tasso di test HIV.

Abbiamo anche chiesto agli operatori sanitari quanto ritenessero “accettabili” e “appropriate” le strategie implementate.

Cosa Abbiamo Scoperto? Luci e Ombre

Allora, tenetevi forte, perché i risultati sono davvero interessanti! Il nostro pacchetto di strategie ha portato a miglioramenti statisticamente significativi nella penetrazione della PrEP e nell’offerta di PrEP. Parliamo di un aumento di circa il 6% in entrambi i casi nelle cliniche di intervento rispetto a quelle di confronto. Anche la conoscenza della PrEP da parte delle clienti è migliorata significativamente (un aumento di 0.45 punti su 7) e lo screening del rischio HIV è aumentato del 13%. Mica male, no?

C’è stato anche un aumento, seppur non statisticamente significativo, nella fedeltà alla PrEP (circa il 4% in più). Gli operatori sanitari, dal canto loro, hanno valutato il pacchetto di strategie come altamente appropriato e accettabile (punteggi medi di 18.5 su 20 per entrambe le misure). Questo è un segnale importantissimo, perché se chi deve mettere in pratica le cose non ci crede, difficilmente funzioneranno.

Tuttavia, non è stato tutto rose e fiori. Non abbiamo osservato cambiamenti significativi nei tempi di servizio, nei tempi di attesa o nella soddisfazione delle clienti. Anche il tasso di test HIV non è cambiato in modo significativo (anzi, c’è stata una tendenza alla diminuzione, ma non legata direttamente al nostro intervento, come vedremo).

Un aspetto emerso con forza è stata la difficoltà nell’implementare il “fast-tracking” come inizialmente pensato. Far saltare la coda alle donne che iniziavano la PrEP non è stato ritenuto accettabile dai team clinici per una questione di equità. Invece, si è optato per velocizzare il percorso per chi necessitava solo di un refill, il che è comunque utile per la persistenza nel trattamento.

L’Imprevisto: La Carenza di Test HIV

Ecco, qui arriva un “intoppo” che ci ha insegnato molto. Durante il periodo del nostro intervento, c’è stata una carenza quasi a livello nazionale di kit per il test HIV. Immaginate l’impatto: se non puoi fare il test HIV, non puoi avviare la PrEP! Questa situazione ha ovviamente influenzato negativamente la fornitura di servizi PrEP, soprattutto nelle cliniche di confronto, dove la penetrazione e l’offerta di PrEP sono crollate.

E qui la scoperta interessante: quando abbiamo analizzato i dati separando le cliniche che avevano sofferto di gravi e prolungate carenze di test da quelle che non ne avevano avute, abbiamo visto che quasi tutti i miglioramenti associati al nostro pacchetto di strategie si sono osservati nelle cliniche senza carenze di test. Questo ci dice una cosa fondamentale: le strategie di implementazione, per quanto buone, non bastano a superare le lacune nelle risorse di base. Se mancano gli strumenti essenziali, anche le migliori intenzioni e i piani più intelligenti faticano a dare frutti.

Un’altra osservazione degna di nota è che il pacchetto di strategie sembrava avere un impatto maggiore sulle donne che si presentavano per visite successive alla prima visita prenatale. Probabilmente perché alla prima visita l’attenzione al test HIV è già molto alta per via delle linee guida nazionali, lasciando meno “spazio di miglioramento” per alcune delle nostre misure.

Cosa ci portiamo a casa?

Nonostante le sfide, questo studio ci ha dato indicazioni preziose. Un pacchetto di strategie selezionato dagli stakeholder, che include la ri-formazione degli operatori sanitari, il “fast-tracking” per i refill della PrEP e la sua dispensazione diretta nelle cliniche MCH, può migliorare diversi aspetti dell’implementazione della PrEP senza appesantire i tempi di attesa o di servizio. E questo, senza bisogno di personale aggiuntivo!

Certo, rimangono delle lacune. Anche con i miglioramenti, la copertura assoluta di alcuni passaggi chiave della PrEP non è ancora ottimale. Abbiamo calcolato che, se lo screening del rischio, il test HIV e l’offerta di PrEP fossero eseguiti perfettamente, il numero di donne che inizierebbero la PrEP potrebbe aumentare di quasi 5 volte! C’è ancora tanto potenziale da sbloccare.

Questo studio è stato il secondo di una serie di quattro test di pacchetti di strategie. Nel primo test, che includeva video informativi e auto-test HIV, avevamo visto miglioramenti simili nella penetrazione e nell’offerta di PrEP, ma un impatto maggiore sulla fedeltà e sulla soddisfazione delle clienti. È interessante notare come strategie diverse possano avere effetti diversi. Ad esempio, i video educativi sembravano più efficaci nel migliorare la conoscenza della PrEP da parte delle clienti rispetto alla sola formazione degli operatori.

La lezione più grande, forse, è che le strategie di implementazione sono potenti, ma non sono una bacchetta magica, specialmente quando si scontrano con problemi strutturali come la carenza di forniture essenziali. Tuttavia, l’approccio di coinvolgere chi è in prima linea nella scelta delle soluzioni si conferma vincente.

Il nostro pacchetto, focalizzato sulla formazione, la co-localizzazione dei servizi e un “fast-tracking” adattato, merita di essere testato più ampiamente, in contesti diversi. La strada per garantire che ogni donna incinta a rischio riceva la protezione che merita è ancora lunga, ma ogni passo avanti, ogni lezione appresa, ci avvicina all’obiettivo. E noi, con passione e un pizzico di testardaggine, continuiamo a cercarle, queste soluzioni!

Fonte: Springer