Protesi al Ginocchio: Occhio alla Perdita di Sangue Nascosta! Cosa Dice la Scienza?

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento che tocca da vicino molti di noi o i nostri cari: la protesi totale di ginocchio (TKA). È un intervento fantastico, diciamocelo, una vera svolta per chi soffre di artrosi grave e non ne può più del dolore e della limitazione nei movimenti. Quando le terapie meno invasive non bastano più, la protesi diventa la soluzione più efficace e duratura. Ma, come in ogni cosa, c’è un “ma”.

Il Nemico Invisibile: La Perdita di Sangue Nascosta (HBL)

Nonostante le tecniche chirurgiche siano migliorate tantissimo, c’è un aspetto che ancora preoccupa noi chirurghi: la perdita di sangue. Non parlo solo di quella che vediamo durante l’operazione, quella è più facile da gestire. Parlo della perdita di sangue nascosta (HBL – Hidden Blood Loss), un concetto introdotto ormai più di vent’anni fa, che si verifica *dopo* l’intervento. Pensate che può rappresentare circa il 50% di tutto il sangue perso!

Questa perdita “invisibile” non è affatto innocua. Porta spesso ad anemia post-operatoria, il che significa che a volte servono trasfusioni di sangue. E le trasfusioni, oltre ad avere i loro rischi (infezioni, reazioni, ecc.), allungano i tempi di ricovero in ospedale (anche del 20-25%!) e aumentano i costi. Non solo: una maggiore HBL è legata a più dolore, maggior rischio di ematomi, infezioni della ferita e una ripresa più lenta della mobilità del ginocchio. Insomma, un bel problema.

Ci sono tanti fattori che possono influenzare questa perdita di sangue: le caratteristiche del paziente, la tecnica chirurgica usata, persino i farmaci che si prendono per prevenire le trombosi venose. Ma quali sono i fattori *davvero* determinanti? La ricerca scientifica ha dato risultati a volte contrastanti.

Lo Studio Che Fa Luce: Analisi su 1444 Pazienti

Ecco perché mi sono imbattuto con grande interesse in uno studio recente, pubblicato su Springer, che ha cercato di fare chiarezza. Hanno analizzato retrospettivamente i dati di ben 1444 pazienti operati di protesi totale di ginocchio per artrosi tra gennaio 2022 e giugno 2024. L’obiettivo? Capire quali fattori fossero associati a una perdita di sangue nascosta elevata (definita come superiore al 20% del volume totale di sangue del paziente, che chiameremo HHBL).

I ricercatori hanno raccolto una marea di dati: età, sesso, BMI, abitudini (fumo, alcol), malattie preesistenti (ipertensione, diabete, problemi cardiaci come la malattia coronarica – CAD, ecc.), farmaci assunti, tipo di intervento (ginocchio destro o sinistro, tecnica convenzionale o robotica, tipo di protesi, durata dell’operazione), e ovviamente i valori del sangue prima e dopo l’intervento (emoglobina, ematocrito, piastrine…).

Hanno diviso i pazienti in due gruppi: quelli con alta perdita di sangue nascosta (HHBL, 236 pazienti, circa il 16.3%) e quelli con bassa perdita (LHBL). E poi via di analisi statistiche per trovare le differenze significative.

I Fattori Chiave Identificati: Chi Rischia di Più?

Ebbene, cosa è emerso da questa imponente analisi? Diversi fattori sembrano giocare un ruolo importante nell’aumentare il rischio di HHBL. Eccoli riassunti:

• Malattia Coronarica (CAD): I pazienti con problemi alle coronarie avevano una probabilità significativamente maggiore di rientrare nel gruppo HHBL (15.3% vs 9.4%). Questo potrebbe essere legato all’uso più frequente di anticoagulanti in questi pazienti, che ovviamente aumentano il rischio di sanguinamento. L’analisi statistica (regressione logistica) ha confermato che la CAD aumenta il rischio di HHBL di circa 1.7 volte (OR = 1.72).
• Basso Numero di Piastrine Pre-operatorie: Avere meno piastrine prima dell’intervento è risultato associato a una maggiore perdita di sangue nascosta. Le piastrine sono fondamentali per la coagulazione, quindi un loro numero ridotto rende più difficile fermare il sanguinamento. L’OR era vicinissimo a 1 (0.99), ma statisticamente significativo, indicando che anche piccole variazioni contano.
• Intervento al Ginocchio Sinistro: Curiosamente, operare il ginocchio sinistro sembra aumentare il rischio di HHBL del 44% rispetto al destro (OR = 1.44). Una possibile spiegazione? Questioni anatomiche. La vena iliaca comune sinistra può essere compressa tra la colonna vertebrale e l’arteria iliaca comune destra (una condizione simile alla sindrome di May-Thurner), ostacolando il ritorno venoso dalla gamba sinistra e potenzialmente favorendo il sanguinamento. Affascinante, vero? Ma è un’ipotesi che richiede conferme.
• Tecnica Chirurgica Convenzionale (CMTKA): Qui la differenza è stata netta. Chi è stato operato con la tecnica meccanica convenzionale (CMTKA) ha avuto un rischio di HHBL ben 4.5 volte maggiore rispetto a chi è stato operato con la tecnica robotica (RTKA) (OR = 4.48). La spiegazione probabile sta nel fatto che la tecnica convenzionale richiede l’inserimento di guide all’interno del canale femorale, disturbando di più osso e vasi sanguigni rispetto ai piccoli pin usati dalla robotica, che permette tagli più precisi e potenzialmente meno traumatici.
• Durata dell’Operazione Più Lunga: Come prevedibile, più tempo si passa sotto i ferri, maggiore è il rischio. Ogni minuto in più di intervento aumentava il rischio di HHBL dell’1% (OR = 1.01).

Un Fattore Protettivo: L’Uso Pre-operatorio di EPO

Ma c’è anche una buona notizia! Lo studio ha identificato un fattore che sembra *proteggere* dalla perdita eccessiva di sangue nascosta: l’uso di eritropoietina (EPO) prima dell’intervento. L’EPO è un ormone che stimola la produzione di globuli rossi. I pazienti che avevano ricevuto EPO prima dell’operazione (solitamente perché avevano valori di emoglobina un po’ bassi) avevano un rischio di HHBL ridotto di quasi il 60% (OR = 0.41) rispetto a chi non l’aveva ricevuta. Questo suggerisce che ottimizzare i livelli di emoglobina *prima* dell’intervento può fare una bella differenza. Attenzione però: l’EPO non era data a caso, ma a chi ne aveva bisogno, quindi c’è un potenziale bias di selezione.

Cosa Ci Portiamo a Casa?

Questo studio, pur con i suoi limiti (è retrospettivo, fatto in un solo centro, l’uso di EPO non era randomizzato, ecc.), ci dà indicazioni preziose. Ci dice che dobbiamo stare particolarmente attenti a pazienti con problemi cardiaci preesistenti, con piastrine basse, o che devono essere operati al ginocchio sinistro.

Soprattutto, evidenzia come la tecnica chirurgica faccia una differenza enorme: la chirurgia robotica sembra nettamente vantaggiosa nel ridurre la perdita di sangue nascosta rispetto a quella convenzionale. Anche la durata dell’intervento è cruciale.

Infine, sottolinea l’importanza di una buona gestione pre-operatoria: valutare attentamente il paziente, gestire al meglio eventuali terapie anticoagulanti e considerare l’uso di EPO in casi selezionati per arrivare all’intervento nelle migliori condizioni possibili.

Ovviamente, come dicono gli stessi autori, queste sono associazioni statistiche. Serviranno studi prospettici (che seguono i pazienti nel tempo) per confermare che questi fattori siano davvero le *cause* della maggiore perdita di sangue e per validare le strategie migliori per prevenirla.

Ma intanto, abbiamo qualche strumento in più per affrontare questo “nemico invisibile” e rendere l’intervento di protesi al ginocchio ancora più sicuro ed efficace per tutti. E questa è sempre un’ottima notizia!

Fonte: Springer