Fegato Grasso: La Nostra Scommessa per Diagnosi e Cure Migliori in Ambulatorio!

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di una sfida che mi sta particolarmente a cuore e su cui, insieme al mio team, stiamo lavorando con grande passione: la malattia epatica steatosica associata a disfunzione metabolica (MASLD). Magari il nome non vi dice molto, ma sappiate che è il disturbo cronico del fegato più diffuso al mondo. Pensate, una marea di persone ne soffre, spesso senza nemmeno saperlo!

Il Problema Nascosto del Fegato Grasso

Il punto è proprio questo: la maggior parte dei pazienti con MASLD non riceve una diagnosi, non viene curata e nemmeno indirizzata a uno specialista. Eppure, la diagnosi e una corretta valutazione del rischio di fibrosi (cioè quando il fegato si “indurisce”) sono fondamentali per iniziare un trattamento. Immaginate quanto sia cruciale uno screening efficace direttamente dal medico di base, unito a processi di gestione chiari, tempestivi, basati sull’evidenza e accessibili a tutti. Purtroppo, ad oggi, mancano studi randomizzati e controllati che ci dicano qual è il modo migliore per fare screening, diagnosi, stratificazione della gravità e invio allo specialista.

Noi, però, non siamo stati con le mani in mano! Abbiamo precedentemente validato il Percorso Clinico Assistenziale Multicomponenziale (MCCP) per la MASLD. Si tratta di un processo algoritmico, fatto di più passaggi, pensato apposta per aiutare i medici di medicina generale a identificare i pazienti, diagnosticare la MASLD, valutarne il rischio e suggerire i percorsi di cura e invio più appropriati.

La Nostra Missione: Testare l’Efficacia dell’MCCP

E ora, tenetevi forte, perché stiamo per lanciare uno studio clinico randomizzato a cluster per vedere se il nostro MCCP, rispetto alle cure tradizionali, migliora davvero la gestione della MASLD e, soprattutto, gli esiti per i pazienti. Lo studio si svolgerà in due “bracci” paralleli: uno con l’intervento MCCP (che include un “e-trigger”, cioè un sistema di allerta elettronico, e una formazione strutturata per i medici) e l’altro con le cure standard. I “cluster” sono le cliniche di cure primarie del Veterans Affairs (VA), chiamate Patient Aligned Care Teams (PACTs).

Questo studio, che durerà 4 anni, si articolerà in tre fasi:

• Fase 1 (Valutazione Formativa): Esploreremo gli ostacoli alla fattibilità e all’accettabilità dell’intervento sia per i medici che per i pazienti, adattando l’MCCP per l’uso nei PACTs del VA.
• Fase 2 (Trial Randomizzato a Cluster): Qui confronteremo l’efficacia dell’MCCP con le cure standard.
• Fase 3 (Valutazione Sommativa): Identificheremo le caratteristiche dei pazienti e dei medici associate al successo dell’MCCP e pianificheremo la sua futura implementazione su larga scala.

L’obiettivo primario? Sarà una variabile composita: riuscire a fare una nuova diagnosi di MASLD E completare la stratificazione del rischio di gravità della malattia. Come obiettivi secondari, valuteremo l’invio e la presa in carico da parte di specialisti epatologi per i pazienti con MASLD e fibrosi avanzata.

Pensate che il nostro sarà il primo trial randomizzato controllato a implementare sistematicamente l’MCCP usando strategie clinicamente rilevanti, adattabili e scalabili. Se avremo successo, l’MCCP potrà davvero migliorare la vita dei pazienti con MASLD grazie a una diagnosi precoce, una stratificazione del rischio accurata e un trattamento tempestivo già a livello di cure primarie. Incrociamo le dita! Lo studio è già registrato su clinicaltrials.gov (NCT06671886), per chi volesse curiosare.

MASLD: Un Nemico Silenzioso ma Diffuso

La MASLD, che una volta chiamavamo steatosi epatica non alcolica (NAFLD), è caratterizzata da un accumulo eccessivo di grasso nel fegato, conseguenza della sindrome metabolica. È diventata la malattia epatica cronica più comune al mondo. Negli Stati Uniti, per darvi un’idea, colpisce il 25-40% della popolazione adulta. Fortunatamente, la maggior parte delle persone con MASLD ha una forma lieve o non progressiva. Tuttavia, in circa il 30% dei casi, la MASLD può evolvere da una semplice steatosi a una malattia necroinfiammatoria (la steatoepatite associata a disfunzione metabolica, o MASH) con fibrosi epatica progressiva. Questa può portare alla cirrosi in una quota significativa di pazienti.

Sono proprio i pazienti con fibrosi epatica avanzata quelli a maggior rischio di sviluppare complicanze gravi, come il carcinoma epatocellulare (HCC), un aumentato rischio di malattie cardiovascolari e un incremento generale della mortalità. Ecco perché identificarli e trattarli con urgenza è la nostra priorità.

I gruppi ad alto rischio per MASLD e fibrosi avanzata si possono identificare. Oltre il 90% dei pazienti con MASLD ha una o più condizioni metaboliche (come diabete mellito, obesità, ipertensione) che, a loro volta, aumentano di 2-3 volte il rischio di fibrosi epatica avanzata. Le linee guida per lo screening si concentrano proprio su queste persone. Esistono punteggi non invasivi validati, che usano dati demografici e clinici comuni (come il FIB-4), e anche l’elastografia transitoria controllata dalle vibrazioni basata su ultrasuoni (il famoso Fibroscan), ampiamente disponibili per stratificare il rischio.

L’Importanza di Agire: Diagnosi e Trattamento

Identificare e stratificare accuratamente il rischio nelle persone con MASLD ha conseguenze positive. Per tutti i pazienti, le linee guida raccomandano la perdita di peso (se in sovrappeso o obesi), educazione su strategie nutrizionali, attività fisica regolare ed evitare un eccessivo consumo di alcol. Ci sono prove convincenti dei benefici a breve e medio termine della perdita di peso. Ad esempio, una meta-analisi di 43 studi ha trovato una relazione dose-risposta tra la perdita di peso e la risoluzione della MASH. Per i pazienti con MASLD e fibrosi avanzata, è raccomandato l’invio a un servizio di epatologia per monitorare e gestire la cirrosi e l’HCC, usare farmaci specifici o partecipare a studi clinici. Attualmente, c’è un farmaco approvato dalla FDA per trattare la MASH (il resmetirom), e diverse incretine hanno mostrato risultati molto promettenti negli studi di fase 2.

Il problema, come dicevo, è che la MASLD è in gran parte asintomatica e il trattamento dipende da una stadiazione accurata del rischio di fibrosi. Risultato? La maggior parte dei pazienti rimane non diagnosticata, non gestita e non inviata allo specialista. In uno studio precedente su veterani con MASLD, abbiamo scoperto che solo il 21,5% aveva la MASLD menzionata come possibile diagnosi, meno del 15% riceveva consigli su dieta ed esercizio, e solo il 10,4% veniva inviato a uno specialista. Dati che fanno riflettere, vero?

Il Nostro Percorso Clinico (MCCP): Come Funziona?

Il nostro intervento MCCP è multicomponente. Primo, identificheremo i pazienti ad alto rischio usando l’algoritmo “e-trigger” che abbiamo sviluppato e validato. Questo modello di regressione logistica usa tre variabili predittive: BMI (Indice di Massa Corporea), punteggio FIB-4 e presenza di diabete. I pazienti che presentano tutte e tre queste condizioni (diabete + BMI elevato [>33] + FIB-4 elevato [>1]) sono considerati positivi all’e-trigger.

Secondo, formeremo il personale dei PACT su come gestire i pazienti positivi all’e-trigger e su come formulare raccomandazioni terapeutiche all’interno di un team interprofessionale. L’educazione durerà 2-3 settimane e includerà informazioni didattiche strutturate sulla diagnosi e gestione della MASLD, sull’e-trigger e sull’invio/gestione dei pazienti attraverso l’MCCP. La formazione sarà interattiva, con presentazioni, giochi di ruolo e discussioni.

Ai PACT nel braccio di “cura standard” forniremo le linee guida pubblicate sulla MASLD e materiale educativo per i pazienti (identico a quello fornito ai PACT dell’MCCP), ma senza le informazioni sull’e-trigger o la componente formativa dettagliata. Loro seguiranno, appunto, lo standard di cura.

Cosa e Come Misureremo

Gli esiti clinici a livello di paziente saranno misurati a sei e dodici mesi dalla comunicazione dei risultati dell’e-trigger al PACT. L’esito primario, ve lo ricordo, è il binomio “nuova diagnosi di MASLD + completamento della stratificazione del rischio”. Gli esiti secondari includono l’invio e la presa in carico da parte dell’epatologia per i pazienti con MASLD e fibrosi avanzata.

Per la valutazione formativa, condurremo focus group con i membri dei team PACT e interviste individuali con i pazienti. Per la maggior parte delle misure, useremo dati strutturati automatizzati presenti nelle cartelle cliniche elettroniche del VA (codici ICD, valori di laboratorio, farmacia e imaging). Useremo anche la revisione delle cartelle cliniche per estrarre dati sull’esito primario.

Per la valutazione sommativa, intervisteremo medici e infermieri di entrambi i bracci dello studio per capire meglio l’adozione e l’implementazione dell’intervento. Ci aspettiamo di includere circa 8000 pazienti nel braccio di intervento e altrettanti nel braccio di controllo. Abbiamo calcolato che con questi numeri avremo una potenza statistica dall’84% al 99% per rilevare una differenza significativa nell’individuazione e stratificazione della MASLD (ipotizzando un 7% nelle cure standard contro un 17% con l’MCCP).

L’analisi dei dati qualitativi (da focus group e interviste) sarà rapida per permetterci di adattare l’intervento MCCP in modo tempestivo. Per l’analisi degli esiti, useremo modelli statistici multilivello che tengono conto della dipendenza dei pazienti all’interno dei PACT.

Punti di Forza e Limiti (Perché la Trasparenza è Importante)

Il nostro studio ha diversi punti di forza. L’algoritmo che testiamo rappresenta un cambio di paradigma fondamentale nella cura della MASLD: da un approccio casuale e spesso non conforme alle linee guida, a uno sistematico, strutturato, equo e basato sull’evidenza. Le informazioni sull’efficacia del percorso clinico sono essenziali anche per la pianificazione sanitaria e l’allocazione delle risorse. Usiamo un disegno rigoroso (trial randomizzato a cluster) e includiamo caratteristiche pragmatiche che facilitano l’implementazione successiva. Il focus sulle cure primarie è cruciale, perché è lì che si verificano la maggior parte dei ritardi diagnostici.

Includere metodi della scienza dell’implementazione già in questa fase di studio dell’efficacia ci permette di bilanciare un disegno rigoroso con la valutazione della fattibilità e della rilevanza dell’implementazione di un e-trigger nelle cure primarie. Questo genererà risultati tempestivi e realistici.

Certo, ci sono anche dei limiti. La disponibilità e la qualità dei dati nelle banche dati elettroniche potrebbero limitare l’accuratezza dell’MCCP, anche se tutti gli e-trigger alla fine prevedono una revisione manuale. Il calcolo del FIB-4 potrebbe non essere possibile inizialmente nel 10-15% dei pazienti, ma i laboratori necessari verranno richiesti durante la visita ambulatoriale programmata. Una piccola percentuale di pazienti (<10%) potrebbe non superare il test Fibroscan; per questi, il servizio di epatologia richiederà un'elastografia RM.

Infine, la generalizzabilità dei risultati ad altri contesti potrebbe non essere immediata, sebbene tutti gli elementi dello studio siano ampiamente disponibili.

Verso il Futuro della Cura della MASLD

In conclusione, lo studio MCCP fornirà dati di alta qualità per informare la diagnosi e la gestione di una condizione comune nelle cure primarie. Il nostro trial sarà il primo ad affrontare sistematicamente l’MCCP usando strategie centrate sul veterano, clinicamente rilevanti, adattabili e scalabili. Se, come speriamo, avrà successo, l’MCCP migliorerà la diagnosi, la stratificazione del rischio e il trattamento precoce dei pazienti con MASLD.

È una bella sfida, ma siamo convinti che ne valga la pena per la salute di tantissime persone. Continuate a seguirci per scoprire come andrà a finire questa avventura scientifica!

Fonte: Springer