Il PDPM Sbarca in Cina? Viaggio nel Futuro dei Pagamenti per la Cura Post-Acuta

Amici appassionati di sistemi sanitari e innovazione, oggi vi porto con me in un viaggio affascinante che ci condurrà fino in Cina, per esplorare come questo gigante stia affrontando una sfida cruciale: la cura post-acuta (PAC) e, soprattutto, come pagarla. Immaginate un paziente che ha superato la fase acuta di una malattia o un intervento chirurgico. Non è ancora pronto per tornare a casa, ha bisogno di riabilitazione, assistenza infermieristica, supporto. Ecco, questa è la cura post-acuta. E in Cina, con una popolazione che invecchia rapidamente, la domanda per questi servizi sta esplodendo!

Il problema? Fino a poco tempo fa, non esisteva un sistema di pagamento specifico e ben definito per la PAC. Spesso, i pagamenti per la PAC erano inglobati in quelli per la degenza acuta, con sistemi come i DRG (Diagnosis Related Groups) o i DIP (Diagnosis Intervention Packet), che però, diciamocelo chiaramente, non sono fatti per questo tipo di cure. È un po’ come cercare di usare le regole del calcio per giocare a basket: semplicemente non funziona. Questi sistemi tendono a spingere gli ospedali a minimizzare la durata della degenza, il che va contro la natura stessa della PAC, che richiede tempo e continuità.

Ma cos’è esattamente questo PDPM?

Ed è qui che entra in gioco il protagonista della nostra storia: il Patient Driven Payment Model (PDPM). Sviluppato negli Stati Uniti per classificare i pazienti delle “skilled nursing facility” (strutture infermieristiche specializzate), il PDPM è un sistema case-mix. Cosa significa? In parole povere, classifica i pazienti in gruppi basati sulle loro caratteristiche cliniche, sullo stato funzionale e sulle necessità di cure speciali, per determinare poi un pagamento adeguato. L’idea di fondo è che il pagamento debba essere “guidato dal paziente” (Patient Driven, appunto) e dalle sue reali necessità.

Il PDPM si articola principalmente su quattro componenti che vengono aggiustate in base al case-mix:

• Terapia fisica e occupazionale (PTeOT)
• Logopedia (SLP)
• Assistenza infermieristica (Nursing)
• Servizi ausiliari non terapeutici (NTA), che includono farmaci, esami di laboratorio, ecc.

Ogni paziente viene classificato in un gruppo per ciascuna di queste componenti, e a ciò si aggiunge una componente non case-mix per coprire i costi che non variano con le caratteristiche del paziente (come vitto e alloggio, per intenderci).

La Sfida Cinese: Perché Serve un Nuovo Sistema?

Come accennavo, la Cina si trova di fronte a una crescente necessità di PAC, ma il sistema di finanziamento e pagamento è rimasto indietro. L’uso dei DRG/DIP per la PAC non ha portato a un contenimento significativo dei costi né a un miglioramento della qualità delle cure. Anzi! Gli ospedali, per rientrare nei rimborsi, tendevano a dimettere i pazienti troppo presto. È chiaro che serviva un cambio di rotta.

Ecco perché un gruppo di ricercatori ha deciso di fare una cosa tanto audace quanto intelligente: prendere il modello PDPM americano e vedere se potesse funzionare nel contesto cinese. Hanno condotto uno studio, pubblicato su Springer, campionando ben 13.496 pazienti in cura post-acuta in sette strutture della città di Jinhua, tra gennaio 2018 e dicembre 2020. Questi pazienti, tipicamente, avevano superato la fase di riabilitazione intensiva (che in Cina può durare fino a 90 giorni) ma necessitavano ancora di cure mediche, riabilitative o infermieristiche. Una popolazione, insomma, molto simile a quella delle skilled nursing facilities americane.

Lo Studio: Come Hanno Testato il PDPM in Cina?

I ricercatori hanno raccolto una marea di dati: caratteristiche cliniche, stato funzionale (usando scale come il Barthel Index e il Mini-Mental State Examination), necessità di cure speciali. Poi, hanno assegnato ogni paziente ai gruppi PDPM. L’obiettivo era capire se questa classificazione fosse efficace nello spiegare la varianza nell’utilizzo delle risorse, misurata come costi giornalieri. Per farlo, hanno usato alcuni indicatori statistici che, senza entrare troppo nel tecnico, ci dicono quanto bene il modello “azzecca” le previsioni:

• R²: la percentuale di varianza spiegata. Più è alta, meglio è.
• RIV (Reduction In Variance): un altro modo per misurare quanto la classificazione riduce la variabilità.
• CV (Coefficient of Variation): misura l’omogeneità all’interno di ciascun gruppo. Più basso è, più i pazienti nel gruppo sono simili in termini di utilizzo di risorse.
• CMI (Case-Mix Index): un indice che esprime l’utilizzo relativo delle risorse per ciascun gruppo.

Hanno aggiustato i dati sui costi usando l’Indice dei Prezzi al Consumo per tenere conto dell’inflazione nel triennio dello studio. E, cosa importante, hanno misurato l’utilizzo delle risorse in termini di spese giornaliere, perché la durata della degenza in PAC è spesso imprevedibile.

I Risultati: Il PDPM Supera l’Esame Cinese?

Ebbene sì, i risultati sono stati decisamente incoraggianti! Il PDPM adattato ha spiegato una percentuale significativa della varianza dei costi giornalieri per le diverse componenti:

• 11,1% per PTeOT (terapia fisica e occupazionale)
• 6,1% per SLP (logopedia)
• 14,0% per l’assistenza infermieristica
• 10,6% per i costi NTA (ausiliari non terapeutici)

Questi valori, ci dicono i ricercatori, sono simili a quelli riscontrati negli Stati Uniti. Un ottimo segnale!

Analizzando più a fondo, per la componente PTeOT, i pazienti sono stati divisi in categorie cliniche (es. sostituzione articolare maggiore, altra ortopedia, gestione medica, chirurgia non ortopedica e neurologia acuta) e poi ulteriormente suddivisi in base a un punteggio funzionale. La maggior parte dei gruppi ha mostrato una buona omogeneità (CV bassi) e l’indice CMI variava notevolmente (da 0.22 a 1.96), indicando che il sistema distingue bene tra pazienti con bisogni diversi.

Per la logopedia (SLP), i risultati sono stati un po’ meno brillanti in termini di varianza spiegata (6,1%), e questo merita una riflessione che faremo tra poco. Tuttavia, i CMI variavano ampiamente, suggerendo comunque una certa capacità di differenziare i costi.

L’assistenza infermieristica ha dato ottimi risultati, con una varianza spiegata del 14% e una buona omogeneità interna ai gruppi. Anche qui, i CMI mostravano una forbice molto ampia (da 0.59 a 6.33), confermando l’efficacia della classificazione.

Infine, per i costi NTA (farmaci, esami, materiali), il modello ha spiegato il 10,6% della varianza, con buona omogeneità e CMI che variavano da 0.72 a 2.91.

Luci e Ombre: Cosa Ci Dicono Davvero Questi Dati?

Qui la faccenda si fa davvero interessante, perché emergono delle differenze sostanziali rispetto agli USA che ci raccontano molto del sistema sanitario cinese. La prima, macroscopica, è la composizione dei costi. In Cina, i costi NTA (farmaci, esami, materiali) rappresentavano ben il 53,93% del costo totale, contro il 17,53% negli Stati Uniti! Al contrario, i costi per la riabilitazione (PT, OT, SLP) erano significativamente più bassi in Cina.
Perché questa disparità? I ricercatori ipotizzano che in Cina i prezzi delle procedure cliniche, inclusa la riabilitazione e l’assistenza infermieristica, siano relativamente bassi, mentre quelli di materiali medici, farmaci ed esami (come TAC e risonanze) siano alti. Questo avrebbe incentivato gli ospedali a “gonfiare” i profitti prescrivendo più esami e farmaci, anche in contesti di cura post-acuta. Sebbene siano state introdotte riforme (come la politica “zero mark-up” sui farmaci), il problema della spesa medica elevata e della dipendenza da vendite di farmaci ed esami costosi non è stato ancora del tutto risolto. C’è bisogno, quindi, di aggiustare i prezzi dei servizi medici per valorizzare le competenze, inclusa la riabilitazione, e di introdurre misure per ridurre l’uso inappropriato di esami e consumabili costosi.

Un altro punto critico è la logopedia (SLP). Il costo medio giornaliero per la SLP nello studio cinese era irrisorio (circa 0,45 USD) rispetto agli USA (circa 31 USD). Questo riflette uno sviluppo ancora limitato della logopedia in Cina. A volte, per pazienti con disturbi della deglutizione, si preferisce ricorrere all’alimentazione parenterale o tramite sondino piuttosto che alla SLP, anche per via dei meccanismi di profitto. Inoltre, gli effetti della SLP possono non essere immediatamente evidenti e il potenziale di miglioramento percepito come limitato. Tuttavia, con l’invecchiamento della popolazione, il bisogno di riabilitazione logopedica è destinato a crescere esponenzialmente.

Per quanto riguarda l’assistenza infermieristica, lo studio evidenzia una buona performance del modello. Però, c’è da notare che in Cina la figura dell’assistente infermieristico che si occupa della cura quotidiana del paziente non è ancora ben integrata nel sistema di assistenza infermieristica complessiva, né nel sistema di pagamento. È un aspetto su cui riflettere, considerando l’aumento delle aspettative per una qualità di vita elevata.

Interessante anche l’osservazione sui costi NTA: come negli USA, anche in Cina questi costi sono più alti nei primi 3 giorni di degenza (a causa degli esami di ammissione) per poi diminuire. Questo ha portato a definire un fattore di aggiustamento specifico per i primi giorni.

Limiti dello Studio e Prospettive Future

Come ogni studio scientifico che si rispetti, anche questo ha i suoi limiti. Innanzitutto, il sistema di PAC e la riabilitazione in Cina sono ancora in una fase di sviluppo non pienamente matura, e questo si riflette nei bassi costi per i programmi riabilitativi, influenzando i risultati del modello. Sarà necessario rivalutare la validità del PDPM quando lo sviluppo della riabilitazione in Cina sarà più avanzato.
Inoltre, lo studio è stato condotto in sette strutture di una singola città (Jinhua). Prima di generalizzare i risultati all’intera nazione, serviranno ulteriori test su campioni più rappresentativi.
Un’altra sfida è la mancanza, in Cina, di una scala di valutazione completa e standardizzata per i pazienti PAC (come il MDS o il CARE usati altrove). I dati funzionali sono stati raccolti da diverse scale in uso clinico. Sarebbe importante validare il PDPM usando uno strumento standardizzato.
Infine, i ricercatori stessi notano che l’indicatore R² tende a sovrastimare la proporzione di varianza spiegata. Tuttavia, dato che i valori R² sono simili a quelli del report americano sul PDPM, ritengono che il modello resti applicabile in Cina.

In conclusione, questo studio fornisce una prima, importante prova che il PDPM può essere un sistema di classificazione case-mix affidabile e valido per i pazienti in cura post-acuta in Cina. È un passo avanti significativo che potrebbe informare le future politiche di pagamento per la PAC nel Paese. Certo, la strada è ancora lunga: serviranno ulteriori studi, l’adozione di strumenti di valutazione standardizzati e, soprattutto, riforme strutturali per valorizzare adeguatamente i servizi di riabilitazione e assistenza, disincentivando al contempo comportamenti orientati al profitto a scapito della appropriatezza delle cure.

Insomma, il viaggio del PDPM in Cina è appena iniziato, ma le premesse per un impatto positivo sul sistema sanitario ci sono tutte. Staremo a vedere come si evolverà questa affascinante implementazione!

Fonte: Springer