Patiromer in Italia: Un Investimento per la Vita di Pazienti con Scompenso Cardiaco e Malattia Renale Cronica

Amici, parliamoci chiaro: quando il cuore fa i capricci e i reni non sono al top della forma, la vita può diventare una vera e propria corsa a ostacoli. Sto parlando di due condizioni spesso interconnesse e molto diffuse, lo scompenso cardiaco (SC) e la malattia renale cronica (MRC). In Italia, per darvi un’idea, lo scompenso cardiaco colpisce circa l’1,4% della popolazione, e il rischio schizza alle stelle con l’età: quasi il 15% degli over 85 ne soffre. E la cosa si complica ulteriormente se pensiamo che oltre la metà di chi ha uno scompenso cardiaco cronico convive anche con una malattia renale cronica. Un bel fardello, sia per i pazienti che per il nostro Servizio Sanitario Nazionale, in termini di salute, qualità della vita e costi.

Il Dilemma dell’Iperkaliemia e dei Farmaci RAASi

Uno dei problemi più insidiosi per questi pazienti è l’iperkaliemia (HK), ovvero un eccesso di potassio nel sangue. Sembra una cosa da poco, ma può essere pericolosissima, aumentando il rischio di eventi cardiovascolari, ospedalizzazioni e, purtroppo, anche di morte. Ora, per gestire lo scompenso cardiaco e migliorare la prognosi, abbiamo a disposizione farmaci potentissimi ed efficaci: gli inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAASi). Sono raccomandati da tutte le linee guida e fanno davvero la differenza. C’è un “però”: questi stessi farmaci possono aumentare il rischio di iperkaliemia, specialmente in chi ha già i reni un po’ acciaccati. E cosa succede quando il potassio sale troppo? Spesso i medici sono costretti a ridurre la dose dei RAASi o addirittura a sospenderli. Un vero paradosso: per evitare un rischio, se ne corre un altro, perché ridurre o sospendere i RAASi significa perdere i loro benefici protettivi sul cuore e sui vasi, esponendo il paziente a un maggior rischio di infarti, ictus e peggioramento dello scompenso.

Pensate che studi recenti, anche italiani, hanno dimostrato che l’iperkaliemia persistente non solo peggiora la salute, ma fa anche lievitare i costi sanitari. Mantenere i livelli di potassio nella norma potrebbe far risparmiare cifre importanti per ogni paziente nel corso della sua vita. Insomma, c’è un bisogno disperato di trattamenti cronici per l’iperkaliemia che permettano di continuare ad usare i RAASi al dosaggio ottimale.

Patiromer: Una Nuova Freccia al Nostro Arco?

Ed è qui che entra in gioco un protagonista di cui voglio parlarvi oggi: il patiromer. Si tratta di un farmaco orale che “lega” il potassio nell’intestino, aiutando a controllarne i livelli nel sangue. Diversi studi clinici, come l’OPAL-HK e il più recente DIAMOND, ne hanno dimostrato l’efficacia e la sicurezza, confermando che il patiromer può aiutare a mantenere i livelli di potassio sotto controllo e, soprattutto, a consentire ai pazienti di continuare la terapia con RAASi al dosaggio ottimale. Bello, no?

Ma la domanda che sorge spontanea, soprattutto in un contesto di risorse limitate come quello sanitario, è: “Ok, funziona, ma ne vale la pena dal punto di vista economico?”. È proprio per rispondere a questa domanda che è stato condotto uno studio specifico per l’Italia, i cui risultati sono stati pubblicati di recente e che voglio condividere con voi.

Lo Studio Italiano: Costi e Benefici del Patiromer

Per valutare la costo-efficacia del patiromer nel nostro Paese, i ricercatori hanno utilizzato un modello matematico consolidato, il modello di Markov, adattandolo con i dati freschi freschi dello studio clinico DIAMOND. L’obiettivo era stimare i costi e i benefici dell’uso del patiromer rispetto allo standard di cura (SoC) attuale, dal punto di vista del nostro Servizio Sanitario Nazionale.

Una piccola parentesi tecnica, ma importante: nello studio DIAMOND, tutti i pazienti, anche quelli che poi avrebbero ricevuto il placebo, hanno iniziato con un periodo di “rodaggio” con patiromer per ottimizzare la terapia RAASi e normalizzare il potassio. Questo ha fatto sì che il gruppo placebo avesse livelli di potassio più bassi del previsto, grazie a questo “effetto eredità” del patiromer. Per rendere l’analisi più realistica e confrontabile con la pratica clinica quotidiana, i ricercatori hanno quindi “aggiustato” i dati del gruppo SoC usando informazioni provenienti da studi di “real-world evidence”, cioè basati sull’esperienza clinica reale su un gran numero di pazienti.

E i risultati? Beh, preparatevi, perché sono davvero interessanti! L’analisi ha calcolato un costo medio totale per paziente, proiettato sull’intera vita, di circa 109.900€ per chi assumeva patiromer e di circa 64.847€ per chi seguiva lo standard di cura. Sì, il patiromer costa di più, è innegabile. Ma guardiamo l’altro lato della medaglia: i pazienti trattati con patiromer hanno guadagnato in media quasi 2 anni di vita in più (1,97 per la precisione) e 1,55 anni di vita aggiustati per la qualità (QALYs). Il QALY è una misura che combina la durata della vita con la sua qualità: un anno vissuto in perfetta salute vale 1 QALY.

Un Investimento che “Rende”: L’ICER del Patiromer

A questo punto, gli economisti sanitari calcolano un parametro fondamentale: l’ICER (Incremental Cost-Effectiveness Ratio), che ci dice quanto costa in più ottenere un QALY aggiuntivo con il nuovo trattamento rispetto allo standard. Per il patiromer, l’ICER è risultato essere di 29.060€ per QALY guadagnato. E sapete una cosa? In Italia, generalmente si considera un trattamento costo-efficace se il suo ICER sta sotto una soglia di circa 40.000€ per QALY. Quindi, bingo! Il patiromer, secondo questa analisi, si colloca ben al di sotto di questa soglia, suggerendo che sia un’opzione costo-efficace per i pazienti italiani con scompenso cardiaco, malattia renale cronica e iperkaliemia.

L’aumento di costo con il patiromer è dovuto principalmente al prezzo del farmaco stesso e ai costi medici diretti associati a una maggiore aspettativa di vita (chi vive più a lungo, inevitabilmente consuma più risorse sanitarie nel tempo). Tuttavia, questi costi sono parzialmente compensati da risparmi derivanti dalla riduzione degli eventi di iperkaliemia e dalla possibilità di ottimizzare la terapia con RAASi.

È interessante notare che i maggiori guadagni in termini di QALY nel gruppo patiromer derivano dal tempo aggiuntivo trascorso negli stadi meno gravi della malattia renale cronica. Inoltre, chi assumeva patiromer ha avuto meno eventi di iperkaliemia moderata e severa e una minore necessità di ridurre o sospendere i farmaci RAASi.

Sensibilità dell’Analisi e Scenari Alternativi

Per essere sicuri della robustezza di questi risultati, i ricercatori hanno condotto diverse analisi di sensibilità, cioè hanno variato alcuni parametri per vedere come cambiava il risultato. Anche in questi scenari, il patiromer è rimasto costo-efficace nella maggior parte dei casi. Ad esempio, si è visto che il trattamento è potenzialmente più efficace se iniziato negli stadi più precoci della malattia renale cronica (stadio 3a e 3b) rispetto a stadi più avanzati (stadio 4). Anche escludendo i pazienti che partivano con livelli di potassio normali, il risultato non cambiava significativamente, indicando che il patiromer rimane costo-efficace indipendentemente dal livello di potassio basale.

Questi risultati italiani sono in linea con quanto osservato in altri Paesi europei come Spagna, Svezia e Austria, dove studi simili, seppur basati a volte su trial clinici precedenti e più piccoli come l’OPAL-HK, avevano già indicato la costo-efficacia del patiromer. L’utilizzo dei dati del trial DIAMOND, più ampio e con un follow-up più lungo, rafforza ulteriormente queste conclusioni.

La Sfida dell’Iperkaliemia in Italia e le Prospettive Future

In Italia, la gestione dell’iperkaliemia nei pazienti con scompenso cardiaco e malattia renale cronica è una sfida clinica importante. Le attuali strategie terapeutiche sono spesso subottimali. Uno studio italiano prospettico ha mostrato quanto sia frequente l’iperkaliemia (37% dei pazienti con MRC seguiti in cliniche nefrologiche) e come sia associata a un maggior rischio di progressione verso la dialisi. Un altro studio osservazionale italiano ha confermato la stretta associazione tra iperkaliemia, malattia renale, scompenso cardiaco, riduzione dell’uso di RAASi, maggiori ospedalizzazioni e costi sanitari triplicati.

Questi dati sottolineano l’urgenza di avere a disposizione terapie più efficaci e ben tollerate come il patiromer. Attualmente, le opzioni sono limitate e spesso includono l’interruzione o la riduzione dei benefici RAASi, oppure l’uso di farmaci a breve termine con potenziali effetti collaterali. Il patiromer, raccomandato anche dalla Società Europea di Cardiologia e supportato dalla Società Italiana di Nefrologia, offre un’alternativa promettente, ma al momento non è ancora rimborsato dal nostro Servizio Sanitario Nazionale.

Limiti dello Studio e Conclusioni

Come ogni studio scientifico, anche questo ha delle limitazioni. La principale sfida è stata superare l'”effetto eredità” del patiromer nel gruppo di controllo dello studio DIAMOND, affrontata con l’aggiustamento dei dati tramite MAIC (Matching Adjusted Indirect Comparison) basato su dati di real-world. Sebbene questa metodologia sia robusta, esistono comunque differenze tra le popolazioni degli studi e le metodologie. Inoltre, l’estrapolazione dei risultati a vita basata su dati a 12 settimane (seppur confortati dalla stabilità dei livelli di potassio osservata fino a 54 settimane nel trial DIAMOND) introduce un certo grado di incertezza, mitigato però dalle analisi di sensibilità.

Nonostante queste cautele, i risultati suggeriscono fortemente che, sebbene il trattamento con patiromer comporti un aumento dei costi iniziali, i significativi benefici clinici in termini di prolungamento della vita e miglioramento della sua qualità superano la spesa aggiuntiva. Considerando la soglia di disponibilità a pagare di 40.000€ per QALY guadagnato, il patiromer si configura come un’opzione di trattamento costo-efficace per la gestione dell’iperkaliemia in pazienti con scompenso cardiaco e malattia renale cronica concomitanti in Italia.

Speriamo che queste evidenze possano contribuire a informare le decisioni future e a rendere disponibili nuove opzioni terapeutiche per migliorare la vita di tanti pazienti che ogni giorno lottano contro queste complesse condizioni.

Fonte: Springer