Ozurdex Sottocongiuntivale: La Mia Scommessa Vincente Contro la Sclerite Anteriore Ribelle?

Ciao a tutti, appassionati di scienza e medicina! Oggi voglio parlarvi di una cosa che mi sta particolarmente a cuore, perché riguarda una di quelle battaglie che noi medici combattiamo spesso nell’ombra, cercando soluzioni innovative per problemi ostinati. Parliamo di sclerite anteriore non infettiva, un’infiammazione della sclera (la parte bianca dell’occhio, per intenderci) che può essere un vero incubo, sia per chi ne soffre sia per noi che cerchiamo di curarla. E quando dico “ribelle”, intendo quelle forme che se ne fregano delle terapie convenzionali e continuano a tormentare i nostri pazienti.

Immaginate di avere un dolore oculare persistente, un rossore che non se ne va, e una sensibilità alla luce che vi costringe a vivere come dei vampiri. Non è il massimo, vero? Ecco, questa è la sclerite. E se le solite cure non funzionano, la frustrazione sale a mille. Ma la medicina, per fortuna, non si ferma mai, e a volte la soluzione arriva da dove meno te l’aspetti.

La Sclerite: Un Nemico Insidioso

Prima di svelarvi l’arcano, facciamo un piccolo ripasso. La sclerite non è tutta uguale. C’è quella anteriore (la più comune, che si manifesta con rossore e dolore) e quella posteriore (più subdola, a volte dà solo visione offuscata). L’anteriore, a sua volta, si divide in diffusa, nodulare, necrotizzante con infiammazione e necrotizzante senza infiammazione (la temibile scleromalacia perforante). Quest’ultima, anche se rara, è quella che più spesso porta a una riduzione della vista. Tante belle paroline difficili, lo so, ma servono a capire la complessità del problema.

Spesso, dietro una sclerite si nasconde una malattia autoimmune, come l’artrite reumatoide o la granulomatosi con poliangioite (GPA). Ma a volte, nonostante mille esami, la causa resta un mistero: si parla allora di sclerite idiopatica.

Le Armi Convenzionali e i Loro Limiti

Tradizionalmente, per i casi lievi o moderati, si parte con colliri cortisonici e antinfiammatori non steroidei (FANS) per bocca. Se non basta, si passa al cortisone orale. Il cortisone è un portento nell’immediato, spegne l’incendio che è una meraviglia! Ma usarlo a lungo e a dosi elevate… beh, gli effetti collaterali, sia sistemici che oculari, sono un bel fardello. Parliamo di aumento di peso, diabete, osteoporosi, cataratta, glaucoma… insomma, non proprio una passeggiata.

Quando il cortisone non basta o non si può usare, entrano in gioco gli immunosoppressori. E per i casi più tosti, ci sono gli agenti biologici, come gli anti-TNF o il rituximab. Un vero arsenale, ma a volte neanche questo è sufficiente, o il paziente non tollera le terapie. E le iniezioni locali di cortisone, come quelle sottocongiuntivali o sub-tenoniane? Hanno dimostrato di funzionare in alcuni casi, ma c’è sempre il timore che possano causare assottigliamento o addirittura perforazione della sclera. Un bel dilemma!

L’Idea “Off-Label”: Ozurdex® Sottocongiuntivale

Ed eccoci al dunque. Avete presente l’Ozurdex®? È un piccolo impianto biodegradabile a forma di bastoncino che rilascia desametasone, un potente corticosteroide. Normalmente, è approvato per essere iniettato all’interno dell’occhio (iniezione intravitreale) per trattare problemi come l’edema maculare diabetico, l’edema maculare da occlusioni venose retiniche, e le uveiti posteriori o intermedie. La sua forza sta nel sistema di rilascio Novadur®, che permette un rilascio lento e prolungato del farmaco, fino a sei mesi, con un picco di efficacia tra i 60 e i 90 giorni.

E se provassimo a usarlo in modo diverso? Se invece di iniettarlo dentro l’occhio, lo posizionassimo sotto la congiuntiva, proprio vicino alla zona infiammata della sclera? Questa è l’idea “off-label” che sta dando risultati sorprendenti in alcuni casi di sclerite anteriore non infettiva refrattaria, cioè resistente alle cure standard.

Una Speranza Concreta: I Risultati di un Case Series

Recentemente, mi sono imbattuto in un case series molto interessante che ha acceso una lampadina. Hanno preso quattro pazienti, per un totale di sei occhi, con sclerite anteriore non infettiva che non rispondeva a diverse linee di terapia. L’età media era di circa 57 anni. Due di loro avevano malattie autoimmuni note (artrite reumatoide e GPA), gli altri due una forma idiopatica. Questi pazienti avevano già provato in media due diverse terapie sistemiche per un periodo medio di 27 mesi prima di arrivare all’iniezione sottocongiuntivale di Ozurdex® (chiamiamola SDI, da Subconjunctival Dexamethasone Implant).

Ebbene, in tutti i pazienti, dopo l’SDI, c’è stata una risoluzione dei sintomi e un miglioramento significativo dell’attività della malattia. E la cosa bella è che questo miglioramento è durato a lungo, anche dopo che l’impianto si era riassorbito. Ancora più importante: niente effetti collaterali gravi come assottigliamento sclerale, infezioni o ipertensione oculare. Mica male, eh?

Vi racconto brevemente un paio di casi per farvi capire meglio.

• Una signora di 60 anni con artrite reumatoide difficile da gestire, che da anni combatteva con sclerite diffusa in entrambi gli occhi, nonostante un’odissea di farmaci (metotrexato, leflunomide, azatioprina, adalimumab, etanercept, abatacept, certolizumab, rituximab, tofacitinib, ciclofosfamide… praticamente l’enciclopedia della reumatologia!). Dopo l’SDI in entrambi gli occhi, il dolore è sparito e la sclera si è calmata, permettendo di mantenere una dose bassa di prednisone orale.
• Un uomo di 36 anni con GPA, anche lui con una storia clinica complessa e una sclerite che non dava tregua nonostante prednisone, rituximab, micofenolato, tofacitinib e ciclofosfamide. L’SDI nell’occhio destro ha portato a un netto miglioramento, e a 17 mesi di distanza la sclera era ancora tranquilla.

C’è stato anche un caso di cheratite ulcerativa periferica (PUK), una condizione spesso associata a malattie autoimmuni e altrettanto difficile da trattare, in una donna di 82 anni che non poteva più assumere terapie sistemiche. Anche per lei, l’SDI si è rivelato un’opzione efficace, con iniezioni ripetute ogni circa 3 mesi per mantenere la situazione sotto controllo.

Perché l’SDI Potrebbe Essere una Svolta?

L’idea di usare un impianto a lento rilascio come Ozurdex® per via sottocongiuntivale è intrigante per diversi motivi:

• Azione locale mirata: Il farmaco viene rilasciato proprio dove serve, riducendo l’esposizione sistemica e quindi i potenziali effetti collaterali generali.
• Lunga durata d’azione: Un singolo impianto può controllare l’infiammazione per mesi, riducendo la necessità di terapie croniche o frequenti. Nello studio, l’impianto si dissolveva in circa 6 settimane, ma l’effetto anti-infiammatorio persisteva ben oltre.
• Alternativa valida: Può essere un’opzione per pazienti che non tollerano le terapie sistemiche, che hanno controindicazioni, o per i quali queste terapie si sono rivelate inefficaci.
• Sicurezza: I dati preliminari, come quelli del case series, suggeriscono un buon profilo di sicurezza per questa via di somministrazione, senza i rischi temuti con altre forme di corticosteroidi locali in questa patologia. Certo, bisogna sempre monitorare la pressione intraoculare, come per qualsiasi steroide.
• Reversibilità (in un certo senso): Sebbene non sia comune doverlo fare, l’impianto, se necessario, può essere rimosso ambulatorialmente.

È interessante notare che, nei casi descritti, anche se la maggior parte ha avuto bisogno di più di un’iniezione nel tempo (soprattutto quelli con malattie sistemiche associate), le re-iniezioni sono state ben tollerate.

Cosa Ci Riserva il Futuro?

Certo, siamo ancora nel campo delle “promesse”. Questo case series, seppur illuminante, coinvolge un numero limitato di pazienti. Servono studi più ampi, randomizzati e controllati, per confermare l’efficacia, definire i protocolli ottimali (quando iniettare? quanto spesso? in quali quadranti?), e valutare il profilo di sicurezza a lungo termine dell’SDI nella sclerite anteriore non infettiva refrattaria.

Tuttavia, i segnali sono incoraggianti. Per noi medici, avere un’arma in più nell’arsenale terapeutico contro una malattia così ostica è fondamentale. E per i pazienti, si apre uno spiraglio di speranza per una migliore qualità di vita, con meno dolore e meno effetti collaterali invalidanti.

Personalmente, trovo che l’uso “intelligente” di farmaci già esistenti, trovando nuove vie di somministrazione o nuove indicazioni, sia una delle frontiere più affascinanti della medicina. L’SDI con Ozurdex® per la sclerite potrebbe essere proprio uno di questi casi. Non ci resta che attendere ulteriori conferme dalla ricerca, ma nel frattempo, è bello sapere che la scienza non smette mai di cercare soluzioni, anche per le sfide più difficili. E chissà, magari un giorno questa diventerà una pratica standard per dare sollievo a tanti pazienti!

Insomma, l’iniezione sottocongiuntivale di Ozurdex® si profila come un’opzione terapeutica sicura ed efficace per il trattamento locale della sclerite anteriore non necrotizzante refrattaria. Il vantaggio principale? Poterla usare in pazienti con scarsa aderenza alle terapie sistemiche o con controindicazioni a queste ultime. E non dimentichiamo che un trattamento locale può evitare di mascherare malattie sistemiche sottostanti, permettendo una gestione più appropriata anche di quelle. Certo, in alcuni casi serviranno più trattamenti, ma finora sono stati ben tollerati. La ricerca deve continuare, ma la strada sembra promettente!

Fonte: Springer