Osteotomia Tibiale CWHTO: Il Ritorno di una Tecnica Efficace per l’Artrosi al Ginocchio?

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento che mi sta particolarmente a cuore: come affrontare l’artrosi al ginocchio, specialmente quando colpisce il lato interno (mediale) e magari siamo ancora giovani o comunque non pronti per una protesi totale. Sapete, quel dolore fastidioso che limita le attività quotidiane e peggiora con il tempo? Ecco, spesso è legato a un disallineamento dell’arto, il cosiddetto “ginocchio varo”, che sovraccarica proprio quella parte dell’articolazione.

Per anni, la soluzione principe per i casi avanzati è stata la protesi. Ma se vi dicessi che esiste un’opzione chirurgica “conservativa”, pensata proprio per ritardare o addirittura evitare la sostituzione dell’articolazione? Parliamo dell’osteotomia tibiale alta (HTO). In pratica, si tratta di un intervento che modifica l’asse dell’osso della tibia per scaricare la zona danneggiata e ridistribuire meglio il peso corporeo.

Esistono diverse tecniche, ma oggi voglio concentrarmi su una in particolare, forse un po’ meno “di moda” negli ultimi tempi, ma che, come vedremo, ha ancora molto da dire: l’osteotomia tibiale alta laterale a cuneo di chiusura (CWHTO).

Cos’è esattamente l’Osteotomia a Cuneo di Chiusura (CWHTO)?

Immaginate la tibia, l’osso principale della gamba sotto il ginocchio. Con la tecnica CWHTO, il chirurgo rimuove un piccolo “cuneo” di osso dalla parte esterna (laterale) della tibia, proprio sotto l’articolazione. Chiudendo poi questo spazio, l’asse della gamba viene corretto, spostando il carico dalla parte interna (mediale), quella consumata dall’artrosi, verso la parte esterna, più sana.

Perché è diventata meno popolare? Beh, richiede due tagli ossei sulla tibia e spesso anche un piccolo taglio sull’osso vicino, il perone (o fibula). Inoltre, c’è un nervo importante (il nervo peroneo comune) che passa proprio lì vicino, e bisogna stare molto attenti a non danneggiarlo. Questo la rende tecnicamente un po’ più complessa rispetto alla sua “rivale”, l’osteotomia a cuneo di apertura (OWHTO), dove invece si apre uno spazio sul lato interno e lo si riempie, che oggi è la tecnica più diffusa. La OWHTO sembra offrire un controllo migliore della correzione durante l’intervento e rende più semplice un eventuale futuro passaggio alla protesi.

Tuttavia, la domanda è: la tecnica più popolare è sempre la migliore in termini di risultati a lungo termine? Non necessariamente. E recenti studi suggeriscono che la CWHTO potrebbe avere vantaggi specifici, specie nel correggere deformità interne all’articolazione e nell’aprire lo spazio articolare mediale.

Uno Sguardo Approfondito: Lo Studio del Rizzoli di Bologna

Proprio su questo tema, mi sono imbattuto in uno studio retrospettivo molto interessante condotto presso l’Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna, un’eccellenza nel nostro paese. Hanno analizzato i risultati a lungo termine (parliamo di un follow-up medio di quasi 12 anni!) di pazienti operati con la tecnica CWHTO tra il 2009 e il 2019 per artrosi mediale del ginocchio e varismo.

L’obiettivo era chiaro: capire quanto “dura” questo intervento prima che sia necessario passare a una protesi totale (TKA) o rifare l’osteotomia (fallimento chirurgico), come stanno i pazienti a distanza di anni (dolore, funzione, soddisfazione) e come appaiono le loro ginocchia alle radiografie. Hanno anche monitorato attentamente eventuali complicazioni. L’ipotesi di partenza era che la CWHTO potesse offrire buoni risultati duraturi con bassi rischi.

I Risultati: Sopravvivenza dell’Intervento

Ebbene, i risultati sulla “sopravvivenza” dell’intervento sono stati davvero notevoli. Su 70 ginocchia analizzate (età media alla chirurgia: 43 anni, quindi pazienti relativamente giovani), solo 9 hanno richiesto un secondo intervento (6 protesi totali, 1 revisione dell’osteotomia e 2 considerati fallimenti clinici per punteggi funzionali bassi) nel lungo periodo di follow-up.

Tradotto in percentuali di sopravvivenza, usando il metodo statistico di Kaplan-Meier:

• A 10 anni dall’intervento, il 92% delle ginocchia trattate con CWHTO non aveva avuto bisogno di una protesi o di una revisione.
• A 15 anni, la sopravvivenza era ancora del 75%.

Sono numeri importanti, che suggeriscono come questa tecnica possa effettivamente posticipare, e di molto, la necessità di una protesi in pazienti selezionati. Questi tassi sono persino migliori di quelli riportati in alcuni studi precedenti, forse grazie alla selezione di pazienti più giovani e non obesi, considerati candidati ideali.

Come Stavano Davvero i Pazienti? (PROMs)

Ma i numeri non sono tutto. Come si sentivano i pazienti a distanza di anni? Anche qui, buone notizie. I punteggi medi riportati erano soddisfacenti:

• Il punteggio Lysholm (che valuta la funzione del ginocchio) era in media 78.9, ben al di sopra della soglia minima considerata accettabile (PASS – Patient Acceptable Symptom State).
• La scala del dolore VAS (Visual Analogue Scale) era in media 3.2 (su 10), anche qui sotto la soglia PASS per il dolore, indicando un buon controllo del sintomo.
• Circa il 75.7% dei pazienti si è dichiarato soddisfatto del trattamento e lo rifarebbe.

Certo, quel 24% circa di non pienamente soddisfatti fa riflettere. Forse il lungo periodo di riabilitazione o le aspettative iniziali giocano un ruolo. È un aspetto da non sottovalutare nel dialogo con il paziente.

Cosa Dicevano le Radiografie?

Le buone sensazioni cliniche trovavano riscontro nelle radiografie di controllo.

• Allineamento: L’obiettivo era riportare l’asse vicino alla neutralità (180-182°). A distanza di anni, si è notato un leggero ritorno verso il varismo (in media 2.1° residui), una perdita di correzione minima che però non sembra aver impattato significativamente sui risultati clinici. Questo è un fenomeno già osservato in altri studi sulla CWHTO a lungo termine.
• Artrosi: Il grado di artrosi (valutato con la scala Kellgren-Lawrence) nel compartimento mediale non è peggiorato significativamente rispetto al pre-operatorio. Questo è un dato cruciale: suggerisce che l’intervento riesca effettivamente a rallentare la progressione della malattia degenerativa.
• Spazio Articolare: Un parametro interessante è il JLCA (Joint Line Convergence Angle), che misura quanto “converge” la linea articolare. Dopo l’intervento, questo angolo si è ridotto significativamente (di 0.7° in media), indicando una migliore “apertura” dello spazio articolare mediale. Alcuni studi recenti suggeriscono che proprio questa apertura sia più importante della correzione dell’asse meccanico per i risultati clinici, e la CWHTO sembra particolarmente efficace in questo.
• Pendenza Tibiale Posteriore (PTS): Non sono state osservate variazioni significative di questo parametro, che è importante per la stabilità del ginocchio.

Sicurezza Prima di Tutto: Complicazioni e Protezione del Nervo

Un aspetto fondamentale, soprattutto per una tecnica considerata “più rischiosa”, è la sicurezza. E qui lo studio del Rizzoli porta ottime notizie: il tasso di eventi avversi è stato basso, solo il 5.7% (4 casi su 70 ginocchia).

• Un caso di ritardo di consolidazione ossea (guarito con riposo prolungato).
• Due problemi di guarigione della ferita superficiale.
• Una infezione superficiale (risolta con antibiotici).

Ma il dato più eclatante è l’assenza totale di lesioni del nervo peroneo comune (CPN). Questo nervo, responsabile della sensibilità e del movimento del piede e della caviglia, è il “tallone d’Achille” della CWHTO. Nello studio, i chirurghi hanno adottato una precauzione specifica: l’isolamento del nervo dalla fascia del muscolo tibiale anteriore prima di procedere. Sembra che questa accortezza sia stata fondamentale per azzerare il rischio di lesioni da compressione o trazione durante la chiusura dell’osteotomia. Un punto a favore importantissimo per la sicurezza della procedura.

Inoltre, solo il 14.7% dei pazienti “sopravvissuti” ha avuto bisogno di rimuovere i mezzi di sintesi (la graffa metallica usata per fissare l’osteotomia) per fastidio locale. Un tasso decisamente inferiore a quanto riportato a volte in letteratura, suggerendo che la graffa utilizzata (Krakow staple) sia ben tollerata e affidabile.

CWHTO vs OWHTO: Vecchio è Meglio?

Come accennavo, la CWHTO ha perso popolarità a favore della OWHTO. Ma questo studio, insieme ad altre ricerche recenti, ci invita a non “rottamarla” troppo in fretta. La CWHTO sembra avere un impatto biomeccanico specifico, forse più efficace della OWHTO nel correggere la deformità intra-articolare (ridurre il JLCA) e nell’ottenere una correzione dei tessuti molli (come il legamento collaterale mediale, che non viene toccato chirurgicamente). Questo potrebbe renderla particolarmente indicata in pazienti con un varismo prevalentemente intra-articolare.

Certo, resta una tecnica che richiede esperienza e precisione, ma i risultati a lungo termine in termini di sopravvivenza, funzione e rallentamento dell’artrosi, uniti a un profilo di sicurezza che può essere eccellente con le giuste accortezze (come la protezione del nervo), la rendono uno strumento prezioso nell’arsenale del chirurgo ortopedico che si occupa di preservazione articolare. La chiave, come sempre, sta nella corretta selezione del paziente e nella scelta della tecnica più adatta al suo specifico problema.

In Conclusione

Questo studio italiano ci conferma che l’osteotomia tibiale alta laterale a cuneo di chiusura (CWHTO), sebbene tecnicamente più impegnativa e meno popolare oggi, è una procedura sicura ed efficace nel lungo periodo per trattare l’artrosi mediale del ginocchio in pazienti con ginocchio varo. Offre tassi di sopravvivenza elevati (oltre il 90% a 10 anni!), buoni risultati clinici e radiologici, e un basso rischio di complicazioni, specialmente se si presta attenzione alla protezione del nervo peroneo.

Non è una tecnica “superata”, ma piuttosto un’opzione valida che merita di essere considerata attentamente nel contesto di un approccio sempre più personalizzato alla chirurgia conservativa del ginocchio. Un modo concreto per ridare anni di vita attiva senza dolore a molte persone, ritardando o evitando la protesi.

Fonte: Springer