Piede Piatto Adulto: Osteotomia di Hintermann vs Evans, quale protegge meglio le tue articolazioni?

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento che tocca da vicino molti adulti: il piede piatto acquisito (AAF). Non parliamo di quel leggero appiattimento che magari ci portiamo dietro dall’infanzia, ma di una condizione che può svilupparsi in età adulta, portando con sé dolore, difficoltà a camminare e una serie di fastidi. In particolare, mi concentrerò sullo stadio II, quello in cui il piede è ancora flessibile ma inizia a dare problemi seri, come l’incapacità di sollevarsi sulla punta di un solo piede.

Il Dilemma Chirurgico: Quando la Conservativa Non Basta

Quando le terapie conservative (plantari, fisioterapia, ecc.) non danno più sollievo dopo mesi di tentativi, spesso si deve considerare la chirurgia. E qui, amici miei, si apre un mondo. Una delle strategie più utilizzate per correggere le deformità associate al piede piatto di stadio II, specialmente quando c’è un’importante abduzione dell’avampiede (cioè la parte anteriore del piede “scappa” verso l’esterno), è l’osteotomia di allungamento della colonna laterale del calcagno (LCL). In parole povere, si tratta di un intervento sull’osso del tallone (il calcagno) per “allungare” la parte esterna del piede, riallineando così l’intera struttura.

Due Tecniche a Confronto: Evans vs Hintermann

Ora, nel panorama delle osteotomie LCL, due tecniche principali si contendono la scena: la classica osteotomia di Evans (E-LCL) e una sua evoluzione, l’osteotomia di Hintermann (H-LCL). Ma qual è la differenza sostanziale? Sta tutta nella direzione del taglio sull’osso.

• L’osteotomia di Evans prevede un taglio tra la superficie articolare anteriore e quella media del calcagno.
• L’osteotomia di Hintermann, invece, posiziona il taglio tra la superficie articolare media e quella posteriore.

Sembra un dettaglio da specialisti, vero? Eppure, come vedremo, questa differenza potrebbe avere implicazioni non trascurabili. Mi sono imbattuto di recente in uno studio retrospettivo molto interessante, pubblicato su BMC Musculoskeletal Disorders, che ha messo a confronto proprio queste due tecniche su un gruppo di pazienti cinesi con piede piatto di stadio II. E i risultati, lasciatemelo dire, sono piuttosto stimolanti.

Lo Studio Cinese: Cosa Ci Raccontano i Dati?

Lo studio ha seguito per due anni 114 pazienti (per un totale di 149 piedi), di cui 92 trattati con osteotomia di Hintermann e 57 con osteotomia di Evans. I ricercatori hanno analizzato un sacco di parametri: misure radiografiche pre e post-intervento (come l’angolo di Meary, la copertura talo-navicolare, l’angolo dell’arco mediale, ecc.), punteggi clinici per valutare dolore, funzionalità e qualità della vita (AOFAS, SF-36, Pain-NRS, UCLA) e, cosa fondamentale, i segni di degenerazione articolare a distanza di tempo.

La prima buona notizia è che entrambe le tecniche si sono dimostrate efficaci. Sia il gruppo Hintermann che il gruppo Evans hanno mostrato:

• Correzioni radiografiche significative: gli angoli e le misure che indicano la deformità del piede piatto sono migliorati notevolmente dopo l’intervento in entrambi i gruppi (P < 0.05).
• Miglioramenti clinici evidenti: i pazienti hanno riportato meno dolore, maggiore funzionalità e una migliore qualità della vita, come indicato dai punteggi AOFAS, SF-36, Pain-NRS e UCLA (P < 0.05).

Confrontando direttamente i due gruppi, lo studio non ha trovato differenze statisticamente significative né nei parametri radiografici né nei punteggi clinici post-operatori. Quindi, a prima vista, sembrerebbe un pareggio. Ma è davvero così?

La Sorpresa: L’Usura Articolare Fa la Differenza

Scavando un po’ più a fondo, emerge un dato che mi ha fatto riflettere. Riguarda la degenerazione delle articolazioni vicine all’osteotomia, in particolare l’articolazione calcaneo-cuboidea (CC) e quella sottoastragalica (l’articolazione chiave del retropiede). Qui le cose cambiano:

• Articolazione Calcaneo-Cuboidea (CC): Segni di degenerazione sono comparsi nel 6.5% dei casi nel gruppo Hintermann (H-LCL) contro un ben più preoccupante 29.8% nel gruppo Evans (E-LCL).
• Articolazione Sottoastragalica: Anche qui, la degenerazione è stata riscontrata nel 6.5% dei casi con Hintermann contro il 24.6% con Evans.

Sebbene lo studio specifichi che la *differenza nell’aumento* della degenerazione tra i due gruppi non raggiunge la significatività statistica (probabilmente per questioni numeriche o di follow-up), la tendenza è chiara: l’osteotomia di Hintermann sembra essere più “gentile” con le articolazioni adiacenti. Inoltre, nel gruppo Evans si sono verificati un caso di mancata consolidazione dell’osteotomia (nonunion) e un caso che ha richiesto un secondo intervento di artrodesi (fusione articolare).

Perché Hintermann Sembra Proteggere di Più?

Come si spiega questa tendenza? L’ipotesi più accreditata, supportata anche da studi biomeccanici citati nell’articolo, riguarda proprio la posizione del taglio. L’osteotomia di Hintermann, essendo più posteriore e centrata sull’asse dell’articolazione talo-navicolare (considerato il centro di rotazione primario del retropiede), permetterebbe di ottenere la correzione desiderata con un “allungamento” potenzialmente minore o comunque distribuendo meglio le forze rispetto a Evans. L’osteotomia di Evans, più vicina all’articolazione CC, potrebbe invece esercitare una pressione maggiore su quest’ultima, favorendone l’usura nel tempo. Per ottenere la stessa correzione radiografica, potrebbe essere necessario un innesto osseo più grande con la tecnica Evans, aumentando ulteriormente lo stress sull’articolazione CC.

Il Fattore “Cinese”: Un Dettaglio Anatomico Rilevante?

Un altro punto affascinante sollevato dallo studio riguarda le possibili differenze anatomiche tra popolazioni. Ricerche precedenti hanno indicato che nelle popolazioni asiatiche (e cinesi in particolare) è più frequente una fusione parziale o completa tra le superfici articolari anteriore e media della sottoastragalica (i tipi B e C secondo la classificazione citata, presenti in oltre il 60% dei casi). L’osteotomia di Evans passa proprio in questa zona “critica”. L’osteotomia di Hintermann, invece, passando tra la superficie media e quella posteriore, eviterebbe di interferire con questa potenziale fusione, risultando forse anatomicamente più “sicura” per questa popolazione specifica. È un’ipotesi intrigante che merita ulteriori approfondimenti.

Considerazioni Aggiuntive: Procedure Associate e Cultura

È importante notare che, come spesso accade in chirurgia ricostruttiva del piede, le osteotomie LCL non sono state eseguite isolatamente. La maggior parte dei pazienti nello studio ha subito anche altre procedure, in particolare la procedura di Kidner modificata (per trattare problemi associati al tendine tibiale posteriore e all’osso navicolare accessorio, comuni nel piede piatto). Questo rende difficile isolare l’effetto puro di ciascuna osteotomia, ma riflette la pratica clinica reale dove si affronta il problema a 360 gradi.

Un’ultima curiosità culturale emersa dallo studio è l’alto tasso di rimozione degli impianti (placche e viti usate per fissare l’osteotomia) nei pazienti cinesi, spesso non per problemi clinici ma per una sorta di “rifiuto culturale” di avere oggetti estranei nel corpo.

Conclusioni: Quale Scegliere? Hintermann Prende Punti

Tirando le somme di questo interessante confronto, cosa possiamo portarci a casa? Entrambe le osteotomie, Hintermann ed Evans, sono strumenti validi ed efficaci per correggere la deformità del piede piatto acquisito di stadio II, migliorando sia l’aspetto radiografico che la qualità di vita dei pazienti. Tuttavia, i dati suggeriscono fortemente che l’osteotomia di Hintermann (H-LCL) abbia una tendenza a proteggere maggiormente le articolazioni calcaneo-cuboidea e sottoastragalica dalla degenerazione secondaria a medio termine.

Questo vantaggio, unito alle considerazioni anatomiche sulla possibile maggior frequenza di fusioni articolari nella popolazione asiatica, porta gli autori a suggerire che l’H-LCL potrebbe essere una scelta più indicata, almeno per i pazienti cinesi. Anche se sono necessarie ulteriori ricerche e follow-up più lunghi, questa indicazione è sicuramente qualcosa da tenere in grande considerazione quando si pianifica un intervento correttivo per il piede piatto acquisito. Come sempre, la scelta finale dipenderà da una valutazione attenta del singolo caso, ma avere queste informazioni comparative è fondamentale!

E voi, avete esperienze dirette o indirette con questi interventi? Fatemi sapere cosa ne pensate!

Fonte: Springer