Osteoporosi in India: E se i Nostri Test Fossero ‘Sbagliati’? Lo Studio ETHNICA Fa Luce!

Amici, oggi voglio parlarvi di un argomento che mi sta particolarmente a cuore e che tocca la salute di tantissime persone, specialmente con l’avanzare dell’età: l’osteoporosi. Sapete, quella condizione un po’ subdola che rende le nostre ossa più fragili e a rischio frattura. Per diagnosticarla, l’esame di riferimento, il gold standard come diciamo noi addetti ai lavori, è la densitometria ossea a raggi X a doppia energia, meglio nota come DXA o MOC. Questo strumento magico ci dà una stima della densità minerale ossea (BMD) e, da lì, calcola i famosi T-score.

Ma cosa sono questi T-score e perché sono così importanti?

In parole povere, i T-score ci dicono quanto la nostra densità ossea si discosta da quella di un giovane adulto sano di riferimento. Il “problema”, se così possiamo chiamarlo, è che i dati normativi usati per generare questi T-score si basano su uno studio americano chiamato NHANES-III, che ha coinvolto principalmente giovani donne bianche caucasiche. Ora, vi chiederete: “E quindi?”. Beh, il punto è che ci sono state segnalazioni, e non poche, di significative variazioni etniche nei valori normali di BMD. Questo significa che usare un riferimento “caucasico” per tutti potrebbe portare a diagnosticare l’osteoporosi in eccesso o, al contrario, a sottovalutarla in alcune popolazioni. Un bel pasticcio, no?

In India, per esempio, l’Indian Council of Medical Research (ICMR) ha fornito dati normativi specifici per la popolazione indiana. E qui entra in gioco il nostro studio, che abbiamo chiamato ETHNICA (Estimation of Tscores with Hologic using NatIve vs. Caucasian data in IndiAns). L’obiettivo? Semplice ma cruciale: confrontare i T-score generati automaticamente dalle macchine DXA (Hologic® nel nostro caso), basati sui dati caucasici (che chiameremo Tstd), con i T-score calcolati usando i dati di riferimento indiani dell’ICMR (che chiameremo TICMR). Volevamo capire se, usando i dati “nostrani”, la fotografia della situazione osteoporosi in India cambiasse.

Il nostro viaggio nei dati: lo studio ETHNICA

Abbiamo condotto uno studio retrospettivo, andando a spulciare i dati di 1144 persone (835 donne e 309 uomini, tra i 18 e i 95 anni) che si erano sottoposte a una DXA nel nostro centro a Chennai, in India. In totale, abbiamo analizzato la bellezza di 3420 valori di BMD relativi a entrambe le anche e alla colonna lombare (L1-L4). È importante sottolineare che la distribuzione dell’età nel nostro campione era diversa da quella degli studi di riferimento NHANES-III e ICMR, che si concentrano su individui più giovani (20-29 anni) per standardizzare il T-score. Noi, invece, avevamo una popolazione più eterogenea, che rifletteva chi si sottopone a screening o valutazioni per sospetta osteoporosi.

Per calcolare i TICMR, abbiamo usato i valori medi di BMD e la deviazione standard (SD) specifici per sesso e sito osseo forniti dall’ICMR. Poi, abbiamo messo a confronto questi TICMR con i Tstd generati dalla macchina Hologic. E i risultati, ve lo dico subito, sono stati piuttosto sorprendenti.

Risultati che fanno riflettere: meno osteoporosi con i dati indiani!

Tenetevi forte: la prevalenza dell’osteoporosi è risultata significativamente più bassa usando i dati ICMR rispetto a quelli NHANES-III. E questa riduzione era ancora più marcata negli uomini (dal 16,8% al 7,1%) rispetto alle donne (dal 26,6% al 18%). Non solo, ma abbiamo visto un aumento considerevole di persone classificate con una BMD normale: negli uomini si è passati dal 59,5% al 76,1%, e nelle donne dal 41,2% al 59,6%.

In pratica, se ci affidiamo ciecamente ai dati di riferimento caucasici, rischiamo una sovradiagnosi importante di osteoporosi e osteopenia in India. Pensate che ben 205 pazienti che erano stati etichettati con una BMD anormalmente bassa (T-score < -1.0) secondo i Tstd, sono stati riclassificati come normali usando i TICMR! E il 37,22% della popolazione considerata osteoporotica con i Tstd è rientrata nelle categorie di osteopenia o addirittura normalità con i TICMR.

I T-score calcolati con i dati ICMR (TICMR) erano significativamente più alti dei T-score standard (Tstd) in tutti i siti esaminati (anca destra, anca sinistra e colonna vertebrale) e in tutti i gruppi (normale, osteopenia, osteoporosi). La differenza più grande l'abbiamo notata a livello della colonna vertebrale nella popolazione normale.

Perché questa differenza è così importante?

L’osteoporosi non è uno scherzo. È una delle malattie ossee più comuni e predispone a fratture da fragilità. Pensate che in India si stimano oltre 250.000 fratture d’anca ogni anno, e il problema è destinato a crescere con l’invecchiamento della popolazione. Quindi, una diagnosi corretta e un trattamento precoce sono fondamentali.
Se sovrastimiamo il problema, rischiamo di sottoporre persone a trattamenti non necessari, con tutto ciò che ne consegue in termini di costi sanitari e potenziali effetti collaterali. D’altro canto, non vogliamo nemmeno sottostimarlo!

Studi comparativi avevano già mostrato che la BMD della popolazione indiana sana è significativamente più bassa rispetto allo standard di riferimento NHANES-III. Il nostro studio ETHNICA ha voluto proprio quantificare l’impatto di questa discrepanza sulla diagnosi. E i numeri parlano chiaro.
Abbiamo anche considerato fattori come l’età avanzata e il sottopeso, che sono risultati associati a T-score più bassi in entrambi i gruppi di calcolo. Ma la differenza tra Tstd e TICMR rimaneva, e bella grossa!

Il paradosso delle fratture e il ruolo dei dati di riferimento

C’è un dato interessante: una revisione sistematica sulla prevalenza globale dell’osteoporosi ha mostrato che gli americani (12,4%) hanno un’incidenza più bassa rispetto agli asiatici (16,7%) e agli africani (39,5%). Però, se guardiamo l’incidenza annuale standardizzata per età delle fratture d’anca nelle donne, vediamo che i tassi più bassi si trovano in Sud Africa, India e Cina, mentre tassi da moderati ad alti si registrano negli Stati Uniti e nel Regno Unito. Un paradosso, no? Bassi tassi di fratture nonostante un’alta prevalenza di osteoporosi (diagnosticata con dati caucasici). Ecco, la sovradiagnosi di osteoporosi dovuta all’uso di dati non specifici per etnia potrebbe giocare un ruolo importante in questo apparente controsenso.

Alcuni autori hanno suggerito di continuare a usare i dati NHANES-III perché la differenza tra le varie nazioni non supererebbe circa 1 deviazione standard. Tuttavia, altri studi hanno dimostrato che il rischio di frattura raddoppia per ogni riduzione di 1 SD della BMD al di sotto del normale! Nel nostro studio, solo il 47,9% dei soggetti aveva T-score bassi con i dati ICMR, rispetto al 66,55% con i dati Hologic (NHANES-III). Questo ci dice che anche una piccola differenza nella BMD media tra le nazioni può avere un impatto amplificato.

L’International Society of Clinical Densitometry (ISCD), nella sua dichiarazione di posizione del 2023, raccomanda l’uso di dati di riferimento locali solo per il calcolo degli Z-score (che confrontano l’individuo con coetanei dello stesso sesso ed etnia) e non dei T-score. Tuttavia, siccome sono i T-score a determinare la diagnosi e la necessità di trattamento, secondo noi c’è un’urgente necessità di adottare standard di riferimento regionali.

Cosa ci portiamo a casa da questa esperienza?

La conclusione del nostro studio ETHNICA è netta: l’utilizzo dei dati di riferimento NHANES-III per la BMD porta a una significativa sovradiagnosi di osteoporosi e osteopenia in India. Questa differenza non può essere ignorata. Noi raccomandiamo caldamente l’adozione di standard di riferimento regionali rappresentativi per la diagnosi di osteoporosi.
Certo, il nostro è uno studio retrospettivo condotto in un singolo centro, e questo potrebbe limitare la generalizzabilità dei risultati. Serviranno ulteriori conferme da studi più ampi, multicentrici e prospettici.

Ma il messaggio è forte e chiaro: per migliorare l’accuratezza diagnostica, soprattutto in un subcontinente vasto e diversificato come l’India, è fondamentale usare dati “fatti in casa”. E non solo: questi standard di riferimento dovrebbero essere rivisitati e aggiornati periodicamente per riflettere al meglio la popolazione studiata.
Diagnosticare correttamente l’osteoporosi aiuta a prevenire le fratture. Una sovradiagnosi, invece, può portare a visite e trattamenti inutili, appesantendo il sistema sanitario. Dobbiamo puntare a migliorare sensibilità, specificità e valore predittivo della DXA, perché è uno strumento cardine nella gestione dell’osteoporosi. Errori nella diagnosi possono avere implicazioni enormi, influenzando persino la progettazione di studi per nuove terapie.

Quindi, amici, la prossima volta che sentite parlare di T-score e osteoporosi, ricordatevi che il “chi” si usa come riferimento conta, eccome!

Fonte: Springer