Ossigenazione Apneica: Il ‘Segreto’ Salvavita che Pochi Anestesisti Usano Davvero?

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di qualcosa che mi ha davvero fatto riflettere, un argomento che tocca le corde della sicurezza dei pazienti in un momento delicatissimo: l’induzione dell’anestesia generale. Sapete, nonostante i passi da gigante fatti negli ultimi anni, ci sono ancora momenti critici, specialmente quando si tratta di gestire le vie aeree.

Immaginate la scena: state per essere operati, l’anestesista vi induce l’anestesia e, per un po’, smettete di respirare spontaneamente. È una fase normale, ma è proprio lì che si nasconde un rischio: l’ipossiemia, ovvero la riduzione dell’ossigeno nel sangue. Per evitare guai seri, prima di “addormentarvi” vi facciamo respirare ossigeno puro al 100%. Questa si chiama preossigenazione e serve a creare una riserva di ossigeno nei polmoni, dandoci un po’ più di tempo (la cosiddetta “safe apnea time”) prima che la saturazione inizi a calare.

Tutto bene, direte voi. E in molti casi è così. Ma ci sono pazienti considerati “ad alto rischio”: persone obese, donne incinte, bambini, pazienti critici o con vie aeree difficili. Per loro, la preossigenazione standard potrebbe non bastare. Ed è qui che entra in gioco una tecnica affascinante, quasi un “trucco del mestiere” descritto già agli inizi del ‘900: l’ossigenazione apneica (o ApOx, per gli amici).

Cos’è l’Ossigenazione Apneica (ApOx) e Perché Dovrebbe Interessarci?

L’idea alla base dell’ApOx è geniale nella sua semplicità. Mentre il paziente è in apnea (non respira), continuiamo a somministrare ossigeno puro al 100%, di solito attraverso una cannula nasale, a un flusso piuttosto elevato (tipo 15 litri al minuto o più). Cosa succede? L’ossigeno continua a passare dai polmoni al sangue per diffusione, quasi “risucchiato” dal continuo consumo da parte dei tessuti. Questo flusso passivo permette di mantenere l’ossigenazione per un tempo significativamente più lungo, anche senza ventilazione attiva.

Pensate a quanto può essere prezioso questo tempo extra, specialmente se l’intubazione si rivela più complicata del previsto! Le linee guida internazionali e nazionali sull’intubazione difficile, infatti, menzionano l’ApOx come una strategia utile proprio per questi pazienti a rischio. Sembra fantastico, no? Una tecnica semplice, potenzialmente salvavita… eppure, quanto è diffusa nella pratica clinica quotidiana?

Proprio per rispondere a questa domanda, ho letto con grande interesse uno studio recentissimo, una survey condotta in tutta la Germania tra gli anestesisti. I risultati, ve lo anticipo, sono piuttosto sorprendenti e ci danno parecchio su cui riflettere.

La Situazione in Germania: Cosa Dice la Ricerca?

Lo studio ha coinvolto oltre 300 anestesisti tedeschi, un bel campione rappresentativo che includeva medici in formazione, specialisti, primari, provenienti da ospedali di ogni tipo, dalle cliniche universitarie ai piccoli ospedali di base. La maggior parte aveva anche qualifiche aggiuntive in medicina d’urgenza o terapia intensiva, quindi gente con parecchia esperienza sul campo.

Hanno chiesto loro come e quanto utilizzassero l’ossigenazione apneica nella loro pratica. L’obiettivo era capire le indicazioni, la frequenza d’uso, i metodi preferiti e, in generale, quanto questa tecnica fosse realmente radicata nella routine clinica tedesca.

I Risultati Sorprendenti: ApOx, Questa Sconosciuta?

Ecco il punto che mi ha colpito di più: nonostante le raccomandazioni delle linee guida e l’evidenza scientifica che ne supporta i benefici (come la riduzione dell’ipossiemia e un maggior successo al primo tentativo di intubazione), l’ApOx in Germania non è affatto una pratica di routine.

Vediamo qualche dato chiave emerso dal sondaggio:

• Mancanza di Standardizzazione: Ben l’84% degli intervistati ha dichiarato di NON avere procedure operative standard (SOP) specifiche per l’ApOx nel proprio ospedale o nel servizio di emergenza preospedaliero. Addirittura, il 74% non ha nemmeno SOP per identificare i pazienti a rischio di ridotta apnea time. Questo significa che l’uso (o non uso) dell’ApOx è spesso lasciato alla decisione individuale o all’abitudine del singolo reparto.
• Uso Sporadico: Solo il 18% degli anestesisti ha affermato di utilizzare l’ApOx regolarmente. Molti la usano raramente (18%), occasionalmente (21%) o molto raramente (26%). C’è anche un 18% che non l’ha mai usata!
• Indicazioni Principali: Quando viene utilizzata, le situazioni più comuni sono:
  • Insufficienza respiratoria preesistente (54%)
  • Previsione di vie aeree difficili (42%)
  • Intubazione a sequenza rapida (RSI) nell’adulto (34%)
• Metodi Diversificati: Non c’è uniformità nemmeno su come viene somministrata. Il 51% usa cannule nasali ad alto flusso (HFNC), mentre il 33% usa le classiche cannule nasali standard. Anche i flussi di ossigeno variano parecchio.
• Conoscenza Teorica vs Pratica: Sebbene il 61% si senta “familiare” con la tecnica sia a livello teorico che pratico, c’è un preoccupante 15% che ammette di non conoscerla affatto e un 24% che ne ha solo una conoscenza teorica.

Parliamoci chiaro: questi numeri suggeriscono che una tecnica potenzialmente molto utile è, di fatto, sottoutilizzata e applicata in modo disomogeneo.

Ma Funziona? E Ci Sono Rischi?

La domanda sorge spontanea: forse non la si usa perché non funziona così bene o perché è rischiosa? Beh, la letteratura scientifica dice altro. Diversi studi, come uno citato nell’articolo di Sakles et al., hanno mostrato che l’uso dell’ApOx durante l’intubazione d’urgenza è associato a una riduzione significativa degli episodi di desaturazione grave e a una maggiore probabilità di successo dell’intubazione al primo tentativo (il cosiddetto “first-pass success”). Questo è importantissimo, perché meno tentativi di intubazione significano meno traumi e meno complicanze per il paziente.

E i rischi? Lo studio tedesco ha rilevato che la stragrande maggioranza degli anestesisti (69%) non teme complicazioni significative legate all’ApOx. Solo il 9% ha espresso preoccupazioni. Le paure più comuni, citate da una minoranza, riguardano:

• Irritazione delle mucose nasali (24% – comprensibile con alti flussi di gas secco)
• Ipercapnia (accumulo di CO2) (20% – atteso in apnea, ma di solito non problematico per i brevi tempi dell’induzione)
• Ipossia nonostante l’ApOx (19% – può succedere se la preossigenazione non è ottimale o le vie aeree sono ostruite)
• Barotrauma (danno da pressione) (14% – raro se le vie aeree sono pervie)
• Rischio di aspirazione (9%)

Molte di queste preoccupazioni, come l’irritazione nasale, possono essere gestite (ad esempio, iniziando il flusso elevato solo dopo l’induzione dell’anestesia se il paziente sveglio lo trova fastidioso). L’ipercapnia, come detto, è raramente un problema clinico nell’uso a breve termine per l’intubazione. Nel complesso, l’ApOx è considerata una procedura sicura e con poche complicazioni.

Perché Questa Discrepanza? E Adesso?

Ma allora, se l’ApOx è efficace, sicura e raccomandata (anche se magari in modo un po’ vago) dalle linee guida, perché è così poco utilizzata nella pratica quotidiana, almeno in Germania? Lo studio suggerisce che le cause sono probabilmente multifattoriali:

• La già citata mancanza di SOP chiare e standardizzate negli ospedali.
• Una possibile scarsa consapevolezza (“awareness”) dei benefici o delle indicazioni precise.
• Forse una certa inerzia nel cambiare pratiche consolidate.
• La disponibilità variabile delle attrezzature (le HFNC, ad esempio, sono più comuni in terapia intensiva che in sala operatoria, anche se una cannula standard è quasi sempre disponibile).
• Linee guida che, pur menzionando l’ApOx, potrebbero non fornire raccomandazioni abbastanza forti o specifiche su *quando* e *come* usarla esattamente.

Cosa ci dice tutto questo? Che c’è un margine enorme per migliorare la sicurezza dei pazienti durante l’induzione dell’anestesia. Serve uno sforzo per:

1. Sviluppare e implementare SOP chiare sull’identificazione dei pazienti a rischio e sull’uso standardizzato dell’ApOx.
2. Aumentare la formazione e la consapevolezza tra gli anestesisti sui benefici e sulle modalità pratiche di questa tecnica.
3. Condurre ulteriori studi per confermare l’efficacia dell’ApOx in specifici gruppi di pazienti vulnerabili e per definire le strategie ottimali (quale device? quale flusso?).
4. Integrare raccomandazioni più forti e specifiche nelle future linee guida nazionali e internazionali.

L’ossigenazione apneica non è la panacea per tutti i mali dell’anestesia, non è un “gamechanger” assoluto, ma è uno strumento prezioso, un’opzione di sicurezza in più che abbiamo a disposizione per proteggere i nostri pazienti, specialmente quelli più fragili, dal rischio di ipossiemia durante una fase critica come l’intubazione. Vederla così poco utilizzata, nonostante le evidenze, è un peccato. Speriamo che studi come questo contribuiscano a smuovere le acque e a promuoverne una diffusione più capillare e consapevole. La sicurezza del paziente deve sempre essere la nostra priorità assoluta!

Fonte: Springer