Stop ai Tremori da Etomidate? La Sorprendente Efficacia dell’Ondansetron

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di qualcosa che mi affascina molto nel mondo dell’anestesia. Sapete, quando dobbiamo indurre l’anestesia generale, usiamo diversi farmaci, e uno di questi è l’etomidate. È un farmaco fantastico per certi versi: agisce in fretta ed è particolarmente gentile sul cuore e sulla pressione sanguigna, il che lo rende ideale per pazienti magari un po’ più fragili o con situazioni emodinamiche instabili. C’è un “ma”, però. Un “ma” piuttosto fastidioso e, a volte, problematico.

Il Problema: Quei Movimenti Involontari Chiamati Mioclonie

Ecco il punto: l’etomidate, purtroppo, ha un effetto collaterale comune chiamato mioclono. Immaginate dei piccoli spasmi muscolari, a volte appena percettibili come un tremolio delle dita, altre volte movimenti più ampi e scattosi che coinvolgono braccia, gambe o viso. Questi movimenti non sono solo “brutti” da vedere, ma possono avere conseguenze reali:

• Possono causare dolore muscolare al risveglio (mialgia).
• Potrebbero, in teoria, causare piccoli danni muscolari.
• C’è il rischio che spostino accessi venosi o altri dispositivi di monitoraggio proprio nel momento delicato dell’induzione.
• In situazioni particolari (come traumi oculari aperti, stomaco pieno, ipertensione grave o aneurismi), questi scatti improvvisi sono decisamente qualcosa che vorremmo evitare.

Pensate che questo fenomeno si verifica in una percentuale altissima di pazienti che ricevono etomidate senza alcuna “precauzione”: si parla del 50-80%! È tantissimo. Il meccanismo esatto non è ancora chiarissimo, ma sembra legato a una sorta di “squilibrio” nell’attività cerebrale a livello subcorticale, forse un’alterazione dell’effetto del GABA, un neurotrasmettitore che normalmente “calma” il sistema nervoso.

Cosa Abbiamo Provato Finora?

Naturalmente, noi anestesisti non siamo rimasti a guardare. Abbiamo cercato diversi modi per ridurre o prevenire queste mioclonie. Si è provato un po’ di tutto:

• Narcotici (oppioidi) come il fentanyl: sono efficaci, sì, ma portano con sé il rischio di depressione respiratoria (il paziente respira meno o smette di respirare per un po’), nausea, vomito e rigidità toracica. Bisogna bilanciare bene i pro e i contro.
• Benzodiazepine come il midazolam: anche queste funzionano abbastanza bene nel ridurre la frequenza delle mioclonie, ma possono aumentare la sedazione e, in alcuni casi, non riducono l’intensità dei movimenti o possono anch’esse contribuire a problemi respiratori.
• Altri farmaci come propofol a basse dosi, ketamina, lidocaina, gabapentin, dexmedetomidina: ognuno con i suoi vantaggi e svantaggi, come potenziali cali di pressione, effetti psicoattivi o altre complicazioni.

Insomma, la ricerca della soluzione perfetta, efficace e con pochi effetti collaterali, è ancora aperta. Ed è qui che entra in gioco un candidato un po’ inaspettato.

Ondansetron: L’Anti-Nausea Che Non Ti Aspetti?

Avete presente l’ondansetron? È quel farmaco che molti conoscono perché è super efficace contro la nausea e il vomito, specialmente quelli post-operatori o indotti da chemioterapia. Agisce bloccando specifici recettori della serotonina (i 5-HT3). Ma cosa c’entra con le mioclonie da etomidate? Beh, l’ipotesi è che possa avere anche altri effetti, magari influenzando indirettamente i sistemi legati al GABA o altri meccanismi coinvolti nel controllo motorio. Inoltre, è stato studiato anche per prevenire i brividi post-anestesia, un altro fenomeno neurologico complesso. Visto che non c’erano studi specifici sull’ondansetron per le mioclonie da etomidate, abbiamo pensato: perché non provare?

Il Nostro Studio: Mettiamo alla Prova l’Ondansetron

Così, abbiamo messo in piedi uno studio clinico rigoroso, in doppio cieco (né i pazienti né noi che raccoglievamo i dati sapevamo chi riceveva cosa) e randomizzato (i pazienti venivano assegnati casualmente a uno dei due gruppi). Abbiamo coinvolto 72 pazienti adulti (ASA I-II, cioè relativamente sani) che dovevano sottoporsi a chirurgia oculare elettiva presso l’Ospedale Oculistico Khatam Al-Anbia di Mashhad, tra novembre e dicembre 2022.
Ecco come abbiamo fatto:

1. Abbiamo diviso i pazienti in due gruppi da 36.
2. Al gruppo “studio” abbiamo somministrato 4 mg di ondansetron per via endovenosa.
3. Al gruppo “placebo” abbiamo dato una quantità equivalente di soluzione fisiologica (acqua salata sterile), sempre endovena.
4. Questa somministrazione avveniva 180 secondi (3 minuti) prima di iniettare l’etomidate (alla dose standard di 0.3 mg/kg).
5. Subito dopo l’etomidate, abbiamo osservato attentamente i pazienti per rilevare la presenza, la durata e la severità (lieve, moderata, severa) di eventuali mioclonie.
6. Dopo questa osservazione, l’anestesia procedeva normalmente con altri farmaci (narcotici, miorilassanti) per completare l’induzione e l’intubazione.

Abbiamo anche registrato i parametri vitali (pressione, frequenza cardiaca, saturazione d’ossigeno) prima e dopo l’intervento per assicurarci che non ci fossero differenze significative tra i gruppi.

I Risultati: Ondansetron Vince la Sfida!

Ebbene, i risultati sono stati davvero incoraggianti! Abbiamo scoperto che:

• La durata media delle mioclonie nel gruppo ondansetron è stata drasticamente più breve: solo 14 secondi circa, contro i quasi 44 secondi del gruppo placebo. Una differenza statisticamente molto significativa!
• L’incidenza, cioè la frequenza con cui si sono verificate le mioclonie, è stata significativamente minore nel gruppo che ha ricevuto l’ondansetron.
• Anche la severità dei movimenti mioclonici è risultata significativamente inferiore nel gruppo ondansetron rispetto al gruppo placebo.

In pratica, l’ondansetron non solo ha ridotto quanto a lungo duravano gli spasmi, ma ha anche fatto sì che si presentassero meno spesso e in forma più lieve. Un risultato notevole!

Non abbiamo trovato correlazioni significative tra l’insorgenza delle mioclonie e l’età, il sesso, la classe ASA o la storia medica dei pazienti. Curiosamente, sembrava esserci una tendenza generale per cui la severità delle mioclonie aumentava con l’età, ma analizzando i gruppi separatamente, questa correlazione non era così netta. Per quanto riguarda i parametri vitali, non ci sono state differenze preoccupanti tra i due gruppi dopo l’intervento, suggerendo una buona tollerabilità dell’ondansetron in questo contesto.

Cosa Significa Tutto Questo?

Questi risultati suggeriscono che una semplice dose di ondansetron, somministrata pochi minuti prima dell’etomidate, può essere un modo efficace e apparentemente sicuro per ridurre significativamente uno degli effetti collaterali più comuni e fastidiosi di questo anestetico. Potrebbe rappresentare un’alternativa interessante ai farmaci usati finora, che spesso portano con sé effetti collaterali più pesanti, specialmente sul fronte respiratorio o emodinamico.

Limiti e Prossimi Passi

Certo, come ogni studio, anche il nostro ha dei limiti. Ad esempio, abbiamo usato una sola dose di ondansetron (4 mg). Sarebbe interessante vedere se dosi diverse hanno effetti differenti (magari una dose minore è ugualmente efficace? O una maggiore lo è di più?). Inoltre, non abbiamo confrontato direttamente l’ondansetron con altri farmaci anti-mioclonici nello stesso studio, né con altri farmaci della stessa classe dell’ondansetron (come il granisetron). Quindi, c’è ancora spazio per ulteriori ricerche per capire meglio il meccanismo d’azione e ottimizzare l’uso dell’ondansetron in questo contesto.

In Conclusione

Per ora, però, possiamo dire che l’uso di 4 mg di ondansetron endovena, 180 secondi prima dell’induzione con etomidate, sembra essere una strategia promettente per rendere l’uso di questo anestetico ancora più sicuro e confortevole per i pazienti, riducendo durata e severità delle fastidiose mioclonie. Una piccola aggiunta che potrebbe fare una grande differenza!

Fonte: Springer