Olmesartan e Gastroduodenite: Un Legame Insospettabile Nascosto in Endoscopia

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di qualcosa che mi ha davvero incuriosito e che penso sia fondamentale conoscere, soprattutto se voi o qualcuno che conoscete assume farmaci per la pressione alta. Parliamo di un farmaco specifico, l’Olmesartan, e di un effetto collaterale piuttosto insolito che ho avuto modo di approfondire: una gastroduodenite, cioè un’infiammazione di stomaco e duodeno, scoperta quasi per caso durante un controllo endoscopico.

Normalmente, quando si pensa agli effetti collaterali dell’Olmesartan a livello gastrointestinale, viene in mente la cosiddetta “enteropatia simil-celiaca”, caratterizzata da diarrea cronica e perdita di peso. Ma il caso che vi racconto oggi è diverso e, per certi versi, più subdolo.

Il Caso Che Ha Cambiato le Carte in Tavola

Immaginate una signora di 65 anni. Soffre di ipertensione, colesterolo alto e mal di testa cronici, per cui assume diversi farmaci da anni, tra cui l’Olmesartan (da ben 7 anni!). A un certo punto, circa sei mesi prima di arrivare alla nostra osservazione, inizia ad accusare forti dolori allo stomaco (epigastralgia), bruciore e nausea. Niente diarrea, però, il che è strano per i problemi legati all’Olmesartan che conoscevamo.

Il suo medico le prescrive un potente antiacido (vonoprazan), ma i sintomi migliorano pochissimo. Anzi, la signora continua a stare male e perde ben 14 chili! Preoccupata, viene inviata da noi per capire cosa stia succedendo.

La sua storia clinica rivela un’ulcera duodenale avuta due anni prima, curata con successo, e un uso frequente di antidolorifici (loxoprofene) per il mal di testa. Ma questi elementi non sembrano spiegare la gravità e la persistenza dei sintomi attuali.

L’Endoscopia Rivela la Verità (e la sua Evoluzione)

Qui le cose si fanno interessanti. Recuperiamo le immagini di una gastroscopia (EGD) fatta dalla paziente 26 mesi prima: si vedeva solo una piccola ulcera duodenale (poi guarita) e una lieve atrofia della mucosa in una piccola area dello stomaco. Tutto sommato, niente di drammatico.

Ma l’EGD che eseguiamo noi mostra uno scenario completamente diverso: la mucosa dello stomaco è atrofica ovunque, fragile, tende a sanguinare e presenta delle aderenze biancastre, quasi purulente, soprattutto nella parte inferiore. Anche il duodeno mostra un’infiammazione diffusa. Accidenti, un peggioramento notevole in poco più di due anni!

Le biopsie confermano il quadro: atrofia marcata, forte infiammazione con tanti globuli bianchi (neutrofili, linfociti, plasmacellule), e addirittura distacco dello strato superficiale delle cellule (epitelio) sia nello stomaco che nel duodeno. Nel duodeno, i villi (quelle piccole estroflessioni che assorbono i nutrienti) sono quasi scomparsi, appiattiti. Un disastro!

Caccia al Colpevole: L’Indiziato Numero Uno

A questo punto, inizia la “caccia al colpevole”. Cosa poteva aver causato un danno simile in così poco tempo?
Abbiamo escluso le cause più comuni:

• Helicobacter pylori: Test sierologici e sulle feci negativi, e le biopsie non mostravano il batterio.
• Celiachia: Anticorpi specifici negativi.
• Gastrite autoimmune: Anche se una biopsia successiva ha mostrato delle piccole aggregazioni di cellule endocrine (ECM), spesso associate a questa condizione (ma anche all’uso di antiacidi potenti come il vonoprazan), il quadro endoscopico non era tipico e i livelli di gastrina nel sangue erano normali. Le ECM sono poi scomparse in biopsie successive.
• Antidolorifici (FANS): L’uso di loxoprofene poteva spiegare l’ulcera passata, ma difficilmente un’infiammazione così diffusa e atrofica. Comunque, la sospensione non aveva migliorato i sintomi.

Restavano i farmaci che la paziente assumeva cronicamente. Abbiamo controllato la letteratura per azelnidipina, simvastatina, mirabegron e imidafenacina, ma nessun report indicava effetti collaterali simili.

E poi c’era lui, l’Olmesartan. Preso da 7 anni. Negli ultimi anni, le segnalazioni di enteropatia da Olmesartan sono aumentate. Anche se di solito si manifesta con diarrea, l’ipotesi che potesse causare problemi anche più in alto, a livello di stomaco e duodeno, iniziava a farsi strada. Il meccanismo? Si pensa a una reazione immunitaria anomala, forse simile a quella della celiachia ma scatenata dal farmaco, con un ruolo chiave dei linfociti T citotossici (CD8-positivi), che infatti abbiamo trovato infiltrati nell’epitelio gastrico della nostra paziente.

La Svolta: Stop all’Olmesartan, Stop ai Sintomi

Decidiamo di tentare: sospendiamo l’Olmesartan (insieme agli altri farmaci non strettamente essenziali, sotto controllo medico). E qui avviene la magia: nel giro di un mese, i sintomi della signora migliorano drasticamente! L’appetito torna, il dolore si attenua.

Facciamo un controllo endoscopico dopo 4 mesi dalla sospensione: l’infiammazione è visibilmente ridotta, le aderenze purulente sono diminuite. Certo, l’atrofia della mucosa persiste, non è qualcosa che si risolve in fretta, ma il miglioramento è netto. Le biopsie confermano la riduzione dell’infiammazione acuta, anche se rimane un’infiammazione cronica e l’atrofia.

Passano i mesi, la signora sta bene, non perde più peso. Per l’ipertensione, inizia un altro farmaco della stessa classe (Telmisartan) ma, fortunatamente, non ha ricadute. Dopo 16 mesi dalla sospensione dell’Olmesartan, un’ulteriore EGD mostra solo una minima infiammazione residua e l’atrofia. Possiamo finalmente sospendere anche l’antiacido.

Cosa Ci Insegna Questa Storia?

Questo caso è davvero emblematico. Ci dice che l’Olmesartan (e potenzialmente altri farmaci simili, anche se più raramente) può causare non solo problemi intestinali con diarrea (OAE), ma anche una seria gastroduodenite (OAGD), con sintomi prevalentemente localizzati nella parte alta dell’addome (dolore, nausea) e senza diarrea.

La cosa che più colpisce è la rapida comparsa di un’atrofia diffusa della mucosa gastrica, un segno che forse dovremmo imparare a riconoscere come un possibile campanello d’allarme per questo tipo di danno da farmaco.

È fondamentale, quindi, pensare all’Olmesartan come possibile causa di gastroduodeniti “misteriose”, soprattutto se vediamo un peggioramento endoscopico rapido e se i sintomi migliorano nettamente dopo la sospensione del farmaco. Avere a disposizione immagini endoscopiche precedenti, come in questo caso, è stato cruciale per capire la progressione della malattia.

Insomma, una lezione importante: mai dare nulla per scontato e tenere sempre gli occhi aperti sugli effetti, anche rari, dei farmaci che usiamo ogni giorno.

Fonte: Springer