Odisha: Due Sistemi Sanitari, Una Sfida Unica per la Salute Universale

Avete mai sentito parlare dell’Odisha? È uno stato indiano affascinante, con una storia antichissima e una popolazione unica, dove quasi un quarto degli abitanti appartiene a comunità tribali che vivono lì da decine di migliaia di anni! Pensate, alcune tribù parlano lingue che non hanno nulla a che fare con l’hindi o l’odiya (la lingua locale più diffusa), ma discendono direttamente dalle prime ondate migratorie fuori dall’Africa. Un posto davvero speciale, con vaste foreste e una densità di popolazione relativamente bassa rispetto al resto dell’India.

Ma tutta questa unicità porta con sé delle sfide enormi, specialmente quando parliamo di salute. A prima vista, i dati sulla salute in Odisha potrebbero sembrare in linea con la media indiana. Ad esempio, il tasso di mortalità infantile o la percentuale di parti cesarei sono simili. Ma scavando un po’ più a fondo, ci si accorge che la situazione è molto più complessa. Perché? Beh, per tre motivi principali:

• Le medie possono nascondere enormi differenze all’interno dello stato.
• Su altri fronti, come le malattie croniche, i costi delle cure e la soddisfazione dei pazienti, l’Odisha potrebbe cavarsela meno bene.
• Per migliorare davvero la vita dei suoi cittadini, lo stato potrebbe voler puntare più in alto della media nazionale.

Ecco perché ho voluto approfondire la questione, cercando di capire come l’Odisha possa davvero avvicinarsi all’obiettivo della Copertura Sanitaria Universale (UHC), cioè garantire a tutti cure di qualità senza mandarli in rovina.

Due Odisha in uno: Sistemi Sanitari a Confronto

La scoperta più sorprendente? In Odisha non c’è un solo sistema sanitario, ma almeno due! Immaginateveli come due mondi paralleli che convivono nello stesso stato.

Da una parte abbiamo quello che potremmo chiamare Sistema Sanitario A. Riguarda le zone più ricche, quelle costiere orientali e alcuni distretti occidentali. Qui le cose vanno decisamente meglio: le infrastrutture sanitarie sono più sviluppate (lo si vede anche dal tasso più alto di parti cesarei, che spesso indica maggiore accesso a cure ospedaliere avanzate) e la popolazione sta già affrontando la cosiddetta “transizione epidemiologica”, cioè un aumento delle malattie croniche (come diabete e ipertensione) tipico delle società più benestanti.

Dall’altra parte c’è il Sistema Sanitario B, quello delle aree più povere: i distretti settentrionali, meridionali e centrali, dove vive la maggior parte della popolazione tribale. Qui la situazione è molto diversa. L’accesso alle cure è scarso (i tassi di cesarei sono bassissimi, a volte sotto il 10%, indicando una grave carenza di servizi ospedalieri essenziali), e ci sono ancora grossi problemi legati alla salute materna e infantile (ad esempio, i tassi di arresto della crescita nei bambini sono molto più alti). Paradossalmente, forse proprio a causa della povertà e della necessità di fare lavori fisicamente impegnativi, le malattie croniche sono meno diffuse rispetto al Sistema A.

Questa divisione netta significa che non si può pensare a una soluzione unica per tutto lo stato. Le strategie devono essere diverse, calibrate sulle esigenze specifiche di ciascuna “Odisha”.

Le Sfide Comuni: Costi Elevati e Poca Soddisfazione

Nonostante le differenze, ci sono problemi che affliggono entrambi i sistemi. Uno dei più gravi è la spesa “out-of-pocket” (OOP), cioè quanto i cittadini devono pagare di tasca propria per le cure. In Odisha, questa spesa supera costantemente il 50% del totale! Pensate che nei sistemi sanitari più efficienti al mondo, come Thailandia o Turchia, questa percentuale è ben sotto il 25%. Questo significa che ammalarsi in Odisha può facilmente portare a difficoltà economiche serie.

Anche se il governo sta aumentando la spesa sanitaria anno dopo anno (e potrebbe raggiungere i fondi necessari per l’UHC teorica entro il 2027-2028), semplicemente mettere più soldi nel sistema attuale potrebbe non bastare a ridurre la spesa OOP. Serve una riorganizzazione profonda. Inoltre, c’è il sospetto che i fondi pubblici non siano distribuiti equamente, con il Sistema A che riceve più risorse pro capite del Sistema B, aggravando le disuguaglianze.

Un altro punto dolente è la “responsiveness”, cioè quanto il sistema sanitario risponde ai bisogni e alle aspettative dei pazienti. I punteggi di soddisfazione generale sono bassi, specialmente tra le popolazioni tribali del Sistema B. C’è tanto da migliorare per far sentire le persone ascoltate e trattate con rispetto.

Infine, un problema che attraversa tutto lo stato è l’ipertensione. I tassi sono alti ovunque, probabilmente a causa di una dieta universalmente ricca di sale. Questo richiede un intervento di sanità pubblica su larga scala.

Come Migliorare? Un Cruscotto per Guidare le Riforme

Per capire come intervenire, abbiamo usato un approccio chiamato “Control Knobs Framework”, arricchito con tre elementi cruciali per l’Odisha: One Health (l’interconnessione tra salute umana, animale e ambientale), i Determinanti Sociali della Salute (fattori come istruzione, povertà, ambiente di vita) e la Sanità Pubblica Essenziale. Immaginate un cruscotto con diverse leve (manopole, o “knobs”) che possiamo regolare:

• Finanziamento: Come raccogliere e allocare i soldi.
• Pagamenti: Come pagare ospedali e dottori.
• Organizzazione: Come sono strutturati i servizi.
• Regolamentazione: Le regole del gioco per tutti.
• Comportamento: Come influenzare le scelte di pazienti e operatori.
• +3 Leve: One Health, Determinanti Sociali, Sanità Pubblica.

Agendo su queste leve, possiamo migliorare accesso, efficienza e qualità delle cure, con l’obiettivo finale di migliorare la salute, la protezione finanziaria e la soddisfazione dei cittadini.

Raccomandazioni Chiave: Un Approccio Su Misura

Basandoci su questa analisi, ecco alcune delle strade che l’Odisha potrebbe percorrere:

Interventi Generali (per tutto lo stato):

• One Health: L’Odisha, con le sue foreste e la dipendenza dall’agricoltura, deve prepararsi ai cambiamenti climatici, prevenire il passaggio di malattie dagli animali all’uomo (zoonosi, pensate ai pipistrelli!) e rafforzare la preparazione alle pandemie. Serve un approccio decentralizzato che coinvolga vari dipartimenti (agricoltura, fauna selvatica, urbanistica…).
• Determinanti Sociali: Investire in asili nido di qualità, formare i genitori, garantire lavoro nelle aree rurali, migliorare l’urbanistica (più trasporti pubblici e marciapiedi per combattere la sedentarietà e il diabete nel Sistema A) può avere un impatto enorme sulla salute a lungo termine.
• Sanità Pubblica: Potenziare la sorveglianza delle malattie, lanciare campagne educative (come quella urgentissima sulla riduzione del sale!), sviluppare politiche sanitarie, far rispettare le leggi, formare personale qualificato e costruire una solida organizzazione di sanità pubblica.

Strategie Specifiche per il Sistema Sanitario A (aree più sviluppate):

• Rafforzare le Cure Primarie: Il focus qui deve essere sulla gestione delle malattie croniche (NCD). Coinvolgere le farmacie, potenziare i centri Salute e Benessere, usare la tecnologia per supportare gli operatori sanitari di comunità, renderli responsabili dei risultati di salute dei loro pazienti e introdurre il “gatekeeping” (passare dal medico di base prima di andare dallo specialista).
• Ospedali: Smettere di costruire nuovi ospedali pubblici, ma riorientare quelli esistenti verso modelli come le “Alongside Midwifery Units” (AMU) per parti naturali di alta qualità con accesso rapido all’emergenza, e creare “ostelli maternità” per le donne delle aree remote.
• Acquisti Governativi (GJAY): Se si vuole continuare con il programma di assicurazione sanitaria statale GJAY, ridefinirlo per coprire solo poche procedure terziarie molto costose, ma renderlo disponibile a tutti i residenti, sia in ospedali pubblici che privati.

Strategie Specifiche per il Sistema Sanitario B (aree meno sviluppate):

• Priorità agli Ospedali: Qui la mancanza più grave è la capacità ospedaliera, come dimostrano i bassissimi tassi di cesarei. La priorità assoluta è costruire e attrezzare nuovi ospedali pubblici ben funzionanti.
• Migliorare l’Accesso: Garantire la disponibilità di farmaci essenziali e migliorare l’utilizzo delle cure primarie esistenti, anche se il focus immediato è sull’infrastruttura ospedaliera.

Il Ruolo Cruciale del Privato e della Tecnologia

In Odisha, come altrove in India, c’è un settore sanitario privato vivace, ma spesso pagato direttamente dai pazienti (FFS OOP). Bisogna incoraggiare forme di “pooling” di queste spese, magari spingendo verso modelli di Managed Care. Immaginate medici di base qualificati che gestiscono un gruppo di pazienti (“coorte”), lavorando con assicurazioni commerciali per offrire pacchetti completi. Oppure grandi ospedali terziari che gestiscono l’intero percorso di cura, un po’ come il modello Kaiser Permanente negli USA.

Per far funzionare tutto questo, servono regole chiare (regolamentazione). Ad esempio, nuove licenze per operatori sanitari di comunità e farmacisti, norme che favoriscano la Managed Care e requisiti di capitale più bassi per le compagnie assicurative.

Infine, la tecnologia è fondamentale. L’implementazione completa degli strumenti dell’Ayushman Bharat Digital Mission (ABDM) permetterebbe di automatizzare processi, avere cartelle cliniche digitali condivisibili (con il consenso del paziente!) e pianificare meglio le risorse. Anche cambiare i comportamenti è importante: usare tecniche come l’Intervista Motivazionale per convincere i pazienti ad aderire alle terapie per le malattie croniche è una sfida chiave.

Un Percorso Complesso ma Necessario

Insomma, l’Odisha si trova di fronte a una sfida complessa ma affascinante. Riconoscere l’esistenza di due sistemi sanitari distinti è il primo passo fondamentale. Il percorso verso la Copertura Sanitaria Universale richiederà strategie differenziate, un forte impegno politico e interventi mirati non solo sulla sanità in senso stretto, ma anche sui fattori sociali, ambientali ed economici che la influenzano. È un viaggio lungo, ma necessario per garantire un futuro più sano a tutti gli abitanti di questo incredibile stato indiano.

Fonte: Springer