Iperparatiroidismo Primario: Il Monitoraggio PTH Intraoperatorio è la Chiave del Successo Chirurgico?

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento medico che forse non è sulla bocca di tutti, ma che ha un impatto enorme sulla vita di chi ne soffre e sulle strategie chirurgiche: l’iperparatiroidismo primario (PHPT) e, in particolare, di come una tecnica chiamata monitoraggio intraoperatorio del paratormone intatto (i-PTH) stia cambiando le carte in tavola.

Cos’è l’Iperparatiroidismo Primario e Perché si Opera?

Partiamo dalle basi. L’iperparatiroidismo primario è una condizione in cui una o più delle nostre piccole ghiandole paratiroidi (di solito ne abbiamo quattro, nascoste vicino alla tiroide) iniziano a produrre troppo paratormone (PTH). Questo ormone regola il calcio nel sangue, e quando è in eccesso, porta a ipercalcemia (troppo calcio). Le conseguenze? Possono variare da sintomi sfumati a problemi seri ai reni e alle ossa.

La buona notizia è che la cura principale e definitiva è la chirurgia: si rimuove la ghiandola o le ghiandole “iperattive”. Sembra semplice, no? Beh, non sempre.

La Sfida: Trovare le Ghiandole “Colpevoli”

Il problema è che queste ghiandole sono piccole e a volte si trovano in posizioni anomale (ectopiche), un po’ come cercare un ago in un pagliaio nel collo! Prima dell’intervento, si usano tecniche di imaging come l’ecografia (USG), la scintigrafia con Tecnezio-99m sestamibi (Tc-99m) o la SPECT per localizzare la ghiandola malata. Questo permette spesso un approccio chirurgico mirato (focused surgery), meno invasivo rispetto alla tradizionale esplorazione bilaterale del collo (dove si controllano tutte e quattro le ghiandole).

Ma cosa succede se l’imaging non è chiaro o i risultati sono discordanti? O se ci sono più ghiandole malate (malattia multiglandulare)? Qui entra in gioco il nostro protagonista: il monitoraggio i-PTH.

Il Monitoraggio i-PTH: Una Bussola in Sala Operatoria

Immaginate di avere uno strumento che, durante l’intervento stesso, vi dice se avete rimosso con successo la fonte del problema. Ecco, questo è più o meno quello che fa il monitoraggio i-PTH. Funziona così:

• Si misura il livello di PTH nel sangue del paziente subito dopo l’induzione dell’anestesia (livello basale).
• Il chirurgo rimuove la ghiandola sospetta.
• Dopo 10 minuti (secondo il criterio più usato, il “Miami criterion”), si misura di nuovo il PTH.

Se il livello di PTH è sceso di oltre il 50% rispetto al valore basale, è un ottimo segno! Significa che, con alta probabilità, è stata rimossa la ghiandola (o le ghiandole) responsabile dell’iperproduzione. L’intervento può concludersi con maggiore sicurezza, evitando esplorazioni più lunghe e potenzialmente rischiose. Questo si traduce in meno rischi, tempi chirurgici e di anestesia ridotti e, in generale, costi minori.

Lo Studio: i-PTH Fa Davvero la Differenza?

Di recente, mi sono imbattuto in uno studio pubblicato su Springer che ha messo nero su bianco l’efficacia di questa tecnica. I ricercatori hanno analizzato retrospettivamente i dati di 203 pazienti operati per PHPT tra il 2010 e il 2020. Hanno diviso i pazienti in due gruppi:

• Gruppo A (93 pazienti): Operati con l’ausilio del monitoraggio i-PTH.
• Gruppo B (110 pazienti): Operati senza monitoraggio i-PTH, basandosi solo sull’imaging preoperatorio e sull’analisi istologica intraoperatoria (frozen section), che comunque veniva fatta in entrambi i gruppi.

L’obiettivo era vedere se ci fossero differenze nel successo chirurgico, definito come assenza di ipercalcemia persistente (subito dopo l’intervento) o ricorrente (che ritorna dopo 6 mesi).

I Risultati Parlano Chiaro

Ebbene sì, la differenza c’è stata ed è stata statisticamente significativa (p=0.023)!

• Nel Gruppo A (con i-PTH), il successo chirurgico è stato del 97.8%. Solo 2 pazienti hanno avuto persistenza o recidiva.
• Nel Gruppo B (senza i-PTH), il successo è stato del 90%. Ben 11 pazienti hanno avuto problemi post-operatori.

Questo significa che il monitoraggio i-PTH ha significativamente aumentato il tasso di successo e, di conseguenza, ha ridotto la necessità di reinterventi. Pensate a cosa vuol dire evitare una seconda operazione al collo, con tutti i rischi e le possibili complicazioni che comporta (come danni ai nervi delle corde vocali o ipoparatiroidismo permanente).

Perché l’i-PTH è Così Utile, Specialmente nei Casi Complessi?

Lo studio ha evidenziato alcuni punti interessanti:

• Malattia Multighiandolare: A volte, più di una ghiandola è malata. L’imaging preoperatorio può non individuarle tutte. L’i-PTH aiuta il chirurgo a capire se, dopo aver tolto una ghiandola, ce ne sono altre “iperattive” che continuano a produrre troppo ormone. Nello studio, nessuno dei pazienti con malattia multighiandolare nel gruppo i-PTH ha avuto recidive, mentre 3 nel gruppo senza i-PTH sì.
• Casi Difficili: Quando l’imaging preoperatorio è incerto o fallisce nel localizzare la ghiandola, l’i-PTH diventa una guida fondamentale durante l’intervento.
• Conferma Rapida: Fornisce una conferma biochimica in tempo reale del successo dell’asportazione.
• Un Calo >70% è Ancora Meglio: È emerso un dato notevole: nessuno dei pazienti nel Gruppo A che ha avuto un calo del PTH superiore al 70% ha sviluppato recidiva o persistenza. Questo suggerisce che un calo più marcato potrebbe essere un indicatore ancora più forte di successo a lungo termine.

Qualche Considerazione Aggiuntiva

Lo studio ha anche notato che le ghiandole asportate nei pazienti con recidiva/persistenza tendevano ad essere significativamente più piccole in volume, forse indicando casi più difficili da localizzare o malattie multighiandolari non identificate.

È interessante notare che, sebbene l’analisi istologica intraoperatoria (frozen section) sia utile per confermare che il tessuto rimosso sia effettivamente paratiroideo, non garantisce da sola che non ci siano altre ghiandole malate. L’i-PTH aggiunge un livello di sicurezza funzionale.

Un piccolo “intoppo” può essere la carenza di Vitamina D, comune in questi pazienti. A volte, anche dopo un intervento di successo, il PTH può rimanere un po’ alto nei mesi successivi proprio a causa di questa carenza, senza che significhi necessariamente una recidiva. È un fattore da tenere in considerazione nel follow-up.

Springer