Terapia Familiare Sotto la Lente: Uno Strumento Unico per Capire Cosa Funziona Davvero

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di qualcosa che mi appassiona molto nel campo della psicoterapia, specialmente quando si lavora con adolescenti e le loro famiglie. Immaginate la scena: un ragazzo o una ragazza sta attraversando un periodo difficile, magari con comportamenti “esternalizzanti” – pensate a scatti d’ira, problemi di condotta, difficoltà a scuola. La terapia familiare può essere un aiuto potentissimo in questi casi. Ma come facciamo a sapere se la terapia sta andando *esattamente* come dovrebbe? E, cosa altrettanto importante, come capiamo se il terapeuta sta usando *solo* le tecniche previste da quel modello specifico, senza “contaminazioni” da altri approcci?

La Sfida: Misurare Aderenza e Differenziazione

Qui entrano in gioco due concetti chiave: aderenza e differenziazione. L’aderenza è, in parole povere, quanto il terapeuta segue il “copione” del modello terapeutico scelto. Sta usando le tecniche giuste, quelle prescritte? La differenziazione, invece, riguarda il contrario: quanto il terapeuta *evita* di usare tecniche che *non* fanno parte di quel modello.

Perché sono importanti? Beh, pensate alla ricerca sull’efficacia delle terapie. Spesso i risultati sono contrastanti. Magari una terapia “basata sull’evidenza” non sembra funzionare meglio delle cure standard (“usual care”). Ma se non sappiamo esattamente cosa è successo *dentro* quelle sedute, come possiamo interpretare i risultati? Forse il terapeuta che doveva seguire il protocollo non l’ha fatto abbastanza (bassa aderenza). O forse il terapeuta del gruppo di controllo, pur non seguendo un manuale specifico, ha usato tecniche molto simili a quelle del protocollo (contaminazione), annullando le differenze. Capire sia l’aderenza che la differenziazione ci aiuta a fare chiarezza.

Il problema è che, fino ad ora, misurare entrambe le cose richiedeva spesso strumenti diversi, rendendo tutto più complicato e costoso. Non sarebbe fantastico avere un unico strumento capace di fare entrambe le cose?

Una Possibile Soluzione: Il TPOCS-RS

Ed è qui che entra in gioco il protagonista della nostra storia: il Therapy Process Observational Coding System for Child Psychotherapy Revised Strategies Scale (lo so, un nome lunghissimo, chiamiamolo TPOCS-RS). Si tratta di un sistema di codifica osservazionale, il che significa che osservatori esperti guardano le registrazioni delle sedute e valutano quanto e come il terapeuta utilizza una vasta gamma di tecniche. Queste tecniche sono raggruppate in base a diversi orientamenti: cognitivo, comportamentale, familiare, centrato sul cliente e psicodinamico.

Il bello del TPOCS-RS è che non è legato a un problema specifico (come l’ansia o la depressione) o a un unico approccio terapeutico. Proprio per questa sua “ampiezza di vedute”, sembrava promettente per valutare non solo quali tecniche *specifiche* di un modello venivano usate (aderenza), ma anche quali tecniche *esterne* a quel modello venivano introdotte (differenziazione).

Studi precedenti avevano già suggerito che il TPOCS-RS potesse funzionare bene per misurare aderenza e differenziazione nella Terapia Cognitivo-Comportamentale (CBT). Ma che dire della terapia familiare, un approccio così cruciale per i problemi esternalizzanti degli adolescenti? Poteva il TPOCS-RS essere altrettanto utile anche in questo contesto? Questa è la domanda a cui abbiamo cercato di rispondere con uno studio recente.

Mettere alla Prova il TPOCS-RS con la Terapia Familiare

Per scoprirlo, abbiamo preso i dati da studi precedenti che coinvolgevano 42 adolescenti (età media 15 anni) con problemi esternalizzanti e 24 terapeuti. Questi adolescenti erano stati assegnati a tre gruppi diversi:

• Un gruppo che riceveva terapia familiare di routine (RFT).
• Un gruppo che riceveva terapia familiare di routine più un protocollo specifico per integrare farmaci (MIP), utile per chi aveva anche ADHD.
• Un gruppo che riceveva le cure standard disponibili nella comunità (“Usual Care”, UC), che di solito non includevano terapia familiare strutturata.

Abbiamo preso 103 registrazioni video di queste sedute e le abbiamo fatte codificare da osservatori esperti usando il TPOCS-RS. L’obiettivo era vedere se una specifica “sottoscala” del TPOCS-RS, quella dedicata alle tecniche familiari, potesse davvero misurare l’aderenza e la differenziazione in questo contesto.

Cosa cercavamo esattamente?

1. Affidabilità: Gli osservatori dovevano essere d’accordo tra loro su ciò che vedevano (buona affidabilità inter-rater).
2. Validità Convergente (Aderenza): I punteggi della sottoscala Familiare del TPOCS-RS dovevano correlare fortemente con i punteggi di un altro strumento già validato per misurare l’aderenza alla terapia familiare (l’ITT-ABP).
3. Validità Discriminante (Differenziazione): I punteggi della sottoscala Familiare dovevano correlare *debolmente* con i punteggi relativi ad altri tipi di terapia (CBT, comportamentale, psicodinamica, centrata sul cliente) e con la misura dell’alleanza terapeutica. In pratica, doveva misurare *proprio* la terapia familiare, non un mix di cose.
4. Validità Discriminativa: Lo strumento doveva essere in grado di distinguere i gruppi. Ci aspettavamo punteggi più alti nella sottoscala Familiare per i gruppi RFT e MIP (che facevano terapia familiare) rispetto al gruppo UC (che non la faceva).
5. Valutazione della Differenziazione Generale: Le sottoscale relative a tecniche *non* familiari (CBT, BPT, Psicodinamica) dovevano mostrare punteggi bassi e simili in tutti e tre i gruppi.

I Risultati: Cosa Abbiamo Scoperto?

Ebbene, i risultati sono stati davvero incoraggianti!

Innanzitutto, l’affidabilità tra gli osservatori è stata eccellente (ICC = 0.90 per la sottoscala Familiare). Questo significa che diversi codificatori, guardando la stessa seduta, erano ampiamente d’accordo su quanto venissero usate le tecniche familiari. Ottimo punto di partenza!

Poi, la validità convergente: come sperato, i punteggi della sottoscala Familiare del TPOCS-RS hanno mostrato una forte correlazione con quelli dell’ITT-ABP FT, sia nella versione valutata dagli osservatori (r = .660) che in quella valutata dai clinici (r = .622 nel campione dove era disponibile). Bingo! Sembra proprio che misuri l’aderenza alla terapia familiare.

E la validità discriminante? Anche qui, buone notizie. Le correlazioni tra la sottoscala Familiare del TPOCS-RS e le sottoscale di altri approcci (CBT, BPT, Psicodinamica, Centrata sul Cliente) e l’alleanza terapeutica erano da piccole a medie (da r = .018 a r = .331). Significativamente più basse rispetto alla correlazione con l’aderenza alla terapia familiare. Questo suggerisce che la sottoscala misura in modo abbastanza specifico le tecniche familiari, distinguendole da altre.

Passiamo alla validità discriminativa. Il TPOCS-RS è riuscito a distinguere i gruppi come ci aspettavamo? Assolutamente sì! I punteggi medi della sottoscala Familiare erano significativamente più alti nel gruppo RFT (quello con terapia familiare “pura”), seguiti dal gruppo MIP (terapia familiare + protocollo farmaci) e infine dal gruppo UC (cure standard), che aveva i punteggi più bassi. Questo conferma che lo strumento è sensibile alle differenze reali nella pratica clinica.

Infine, cosa ci dice sulla differenziazione generale? Le sottoscale del TPOCS-RS che misuravano tecniche non prescritte nella terapia familiare (come CBT, BPT, Psicodinamica) hanno mostrato punteggi generalmente bassi (sotto il 3 su una scala da 1 a 7) e abbastanza simili tra i tre gruppi. Questo indica che, in generale, i terapeuti non stavano “mescolando” troppo le carte e che il TPOCS-RS può catturare questa “purezza” dell’approccio. Curiosamente, la sottoscala Centrata sul Cliente ha mostrato punteggi moderati e simili in tutti i gruppi, suggerendo che le tecniche empatiche e di supporto sono comuni un po’ ovunque, come già visto in altre ricerche.

Perché Tutto Questo è Importante?

Questi risultati sono entusiasmanti perché suggeriscono che abbiamo a disposizione uno strumento, il TPOCS-RS, che può fare il doppio lavoro: misurare quanto i terapeuti *seguono* il modello della terapia familiare (aderenza) e quanto *evitano* tecniche di altri modelli (differenziazione). E questo usando un unico sistema di codifica!

Pensate ai vantaggi:

• Efficienza nella ricerca: Usare un solo strumento invece di due o più fa risparmiare tempo e risorse.
• Migliore interpretazione dei risultati: Possiamo capire meglio perché uno studio sull’efficacia ha dato certi risultati, controllando sia l’aderenza che le possibili “contaminazioni”.
• Potenziale per il miglioramento della qualità: Avere uno strumento generico che valuta diverse tecniche potrebbe aiutare i centri di salute mentale a monitorare e migliorare la qualità delle terapie offerte.
• Ampliamento dell’utilità del TPOCS-RS: Ora sappiamo che non è utile solo per la CBT, ma anche per la terapia familiare, rendendolo più versatile.

Qualche Cautela (Limiti)

Ovviamente, come in ogni ricerca, ci sono dei limiti. Il TPOCS-RS, basandosi sull’osservazione di video da parte di codificatori esperti, richiede tempo e risorse significative. Non è qualcosa che ogni clinica può implementare facilmente nella routine quotidiana. Servirebbero misure più snelle ed economiche per portare questo tipo di monitoraggio su larga scala. Inoltre, nel nostro studio mancavano alcuni dati sull’alleanza e sulle valutazioni dei clinici per una parte del campione. Infine, sarebbe interessante usare il TPOCS-RS per confrontare direttamente diverse terapie specifiche (non solo una contro le cure standard).

In Conclusione

Nonostante i limiti, questo studio ci dà una forte indicazione che il TPOCS-RS può essere uno strumento prezioso per chi fa ricerca e pratica clinica nel campo della terapia familiare con adolescenti problematici. Poter misurare aderenza e differenziazione con un unico strumento è un passo avanti importante per capire più a fondo cosa rende una terapia efficace e come possiamo migliorare i servizi offerti ai giovani e alle loro famiglie. Credetemi, avere strumenti più precisi per “guardare dentro” la stanza della terapia è fondamentale per far progredire il nostro campo!

Fonte: Springer