Calcoli Renali e Insufficienza: Mini o Standard? La Sfida della Nefrolitotomia Percutanea

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento che tocca da vicino molti pazienti e noi urologi: i calcoli renali, soprattutto quando si presentano in persone che già combattono con un’insufficienza renale. È una sfida doppia, perché non dobbiamo solo eliminare quei fastidiosi sassolini, ma dobbiamo farlo proteggendo al massimo la funzione renale residua, che è già preziosa e compromessa.

H4>Il Problema: Calcoli e Reni Affaticati

I calcoli renali sono un disturbo piuttosto comune, diciamocelo. Colpiscono una fetta significativa della popolazione mondiale, e anche in Italia non scherzano. Le cause sono tante: dieta, genetica, infezioni, problemi metabolici… un mix complesso. Ma la situazione si complica quando questi calcoli si formano in reni che non funzionano già al 100%, ovvero in pazienti con malattia renale cronica (CKD).

La CKD, definita come un danno renale persistente con una velocità di filtrazione glomerulare (eGFR) inferiore a 60 ml/min/1.73 m², è un problema serio. E i pazienti con calcoli e CKD sono a maggior rischio di complicazioni durante e dopo qualsiasi intervento: più sanguinamento, più infezioni, più problemi metabolici. Insomma, un campo minato.

L’obiettivo per noi medici diventa quindi duplice: raggiungere il miglior tasso di rimozione dei calcoli (il famoso stone-free rate, SFR) e, allo stesso tempo, preservare o addirittura migliorare la funzione renale, minimizzando le complicanze.

H4>Le Opzioni sul Tavolo: PCNL Standard vs Mini

Per i calcoli renali di dimensioni significative (sopra i 2 cm), le linee guida internazionali raccomandano spesso la Nefrolitotomia Percutanea (PCNL). Si tratta di un intervento in cui si crea un piccolo accesso diretto al rene attraverso la pelle della schiena per frantumare e rimuovere i calcoli. È efficace, ma è pur sempre una procedura invasiva con i suoi rischi.

Negli ultimi anni, si sono affermate due varianti principali di questa tecnica, soprattutto in Cina ma ormai diffuse globalmente:

• SPCNL (Standard Percutaneous Nephrolithotomy): Utilizza un canale di accesso più grande (24-30 French). Questo permette una visione migliore, una rimozione più rapida dei frammenti, tempi operatori potenzialmente più brevi e minor rischio di infezioni legate all’alta pressione di irrigazione. Di contro, un accesso più grande significa un potenziale danno maggiore al tessuto renale, con più rischio di sanguinamento e necessità di trasfusioni.
• MPCNL (Mini-Percutaneous Nephrolithotomy): Utilizza un canale di accesso molto più piccolo (14-22 French). Teoricamente, questo riduce il trauma al rene, il sanguinamento, il dolore post-operatorio, la degenza ospedaliera e le complicanze generali. Però, un canale piccolo può richiedere pressioni di irrigazione più alte per mantenere una buona visibilità (rischio infezioni) e può rendere più difficoltosa e lunga la rimozione di frammenti grandi.

Entrambe hanno pro e contro. Ma quale scegliere quando il paziente ha già un’insufficienza renale? La letteratura scientifica su questo specifico sottogruppo di pazienti era un po’ carente.

H4>Uno Studio Fa Luce: MPCNL vs SPCNL in Pazienti con CKD

Recentemente, uno studio condotto presso l’Ospedale Popolare della Città di Zhongshan ha cercato di colmare questa lacuna. Hanno analizzato retrospettivamente i dati di 320 pazienti con calcoli renali e insufficienza renale (eGFR < 60 ml/min/1.73m², stadi CKD 3-4) operati tra il 2018 e il 2023. Di questi, 164 sono stati trattati con MPCNL e 156 con SPCNL. L'obiettivo era confrontare l'efficacia clinica e la sicurezza delle due procedure in questo contesto delicato. Cosa hanno misurato? Principalmente:

• Il tasso di successo nella rimozione dei calcoli (SFR).
• Le variazioni della funzione renale (eGFR) dopo l’intervento.
• Il calo dell’emoglobina (indice di sanguinamento).
• Il tasso di trasfusioni.
• Le complicanze post-operatorie (classificate secondo il sistema Clavien-Dindo).
• La durata della degenza ospedaliera.

H4>I Risultati: Sorprese e Conferme

Ebbene, cosa è emerso da questo confronto? Vediamolo punto per punto.

Efficacia (Rimozione Calcoli): Sorprendentemente, il tasso di successo a una singola sessione (SFR) è risultato molto simile tra i due gruppi: 67.1% per MPCNL e 67.9% per SPCNL. Nessuna differenza statisticamente significativa. Questo è interessante, perché si potrebbe pensare che il canale più grande della SPCNL faciliti una pulizia più completa. In questo studio, su pazienti con CKD e usando un approccio a singolo accesso per minimizzare il trauma, l’efficacia è stata paragonabile. C’è da dire che questi tassi sono un po’ più bassi rispetto a quelli riportati in pazienti con funzione renale normale (spesso sopra l’85%), probabilmente proprio per la scelta di un approccio più cauto (singolo accesso) in questi pazienti più fragili.

Funzione Renale: Qui arriva la buona notizia! In entrambi i gruppi, la funzione renale complessiva (misurata dall’eGFR) è migliorata significativamente a un mese dall’intervento rispetto ai valori pre-operatori. Sia MPCNL che SPCNL hanno permesso di “liberare” il rene dall’ostruzione e dall’infiammazione causate dai calcoli, portando a un recupero funzionale. Analizzando più nel dettaglio, la maggior parte dei pazienti in entrambi i gruppi ha visto la propria funzione renale migliorare o rimanere stabile. C’è stata una leggera tendenza (statisticamente ai limiti della significatività, P=0.053) verso un minor numero di pazienti con peggioramento della funzione renale nel gruppo SPCNL (3.8%) rispetto al gruppo MPCNL (11.0%), ma nel complesso, l’impatto sulla funzione renale è stato positivo e simile per entrambe le tecniche.

Sicurezza e Recupero: Qui emergono le differenze più importanti.

• Sanguinamento e Trasfusioni: Sebbene il calo medio di emoglobina non fosse significativamente diverso, il tasso di trasfusioni è stato nettamente inferiore nel gruppo MPCNL (7.9%) rispetto al gruppo SPCNL (16.7%). Questa è una differenza statisticamente significativa (P=0.017) e molto rilevante clinicamente, specialmente in pazienti con CKD che sono già più a rischio di sanguinamento e tollerano meno le perdite ematiche. Il canale più piccolo della MPCNL sembra davvero ridurre il rischio di emorragie importanti.
• Complicanze Generali: Il tasso complessivo di complicanze post-operatorie (infezioni, sepsi, necessità di embolizzazione per sanguinamento) non è risultato significativamente diverso tra i due gruppi, ed è stato considerato gestibile, in linea con quanto atteso in questa popolazione di pazienti (circa 32.8% totale, simile ad altri studi su pazienti CKD).
• Degenza Ospedaliera: I pazienti trattati con MPCNL hanno avuto una degenza ospedaliera significativamente più breve: in media 4.57 giorni contro i 7.16 giorni del gruppo SPCNL (P<0.001). Questo è un bel vantaggio in termini di comfort per il paziente e, potenzialmente, di costi sanitari. Probabilmente è legato al minor trauma, minor dolore e minor tasso di trasfusioni della MPCNL.

H4>Cosa Portiamo a Casa?

Questo studio, pur con i suoi limiti (retrospettivo, singolo centro, follow-up breve), ci offre indicazioni preziose. Sembra che sia la MPCNL che la SPCNL siano opzioni sicure ed efficaci per trattare i calcoli renali in pazienti con insufficienza renale. Entrambe ottengono tassi di rimozione dei calcoli accettabili e, nella maggior parte dei casi, portano a un miglioramento o a una stabilizzazione della funzione renale.

Tuttavia, la MPCNL emerge con alcuni vantaggi significativi proprio sul fronte della sicurezza e del recupero: minor rischio di sanguinamenti che richiedono trasfusioni e una degenza ospedaliera decisamente più corta. Considerando la fragilità dei pazienti con CKD, questi aspetti non sono affatto secondari.

Quindi, se mi chiedeste un parere basato su questi dati, direi che la MPCNL sembra un’opzione particolarmente attraente per i pazienti con calcoli renali e insufficienza renale, offrendo un profilo di sicurezza migliore senza compromettere l’efficacia. Ovviamente, la scelta finale va sempre personalizzata in base alle caratteristiche specifiche del calcolo, all’anatomia del paziente e all’esperienza del chirurgo.

È fondamentale continuare la ricerca con studi prospettici e multicentrici per confermare questi risultati, ma le evidenze attuali suggeriscono che l’approccio “mini” può essere davvero “maxi” in termini di benefici per questi pazienti complessi.

Fonte: Springer