Micosi Fungoide Fatale: Quando un Prurito Nasconde un Linfoma Scambiato per Dermatite

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di una storia che fa riflettere, una di quelle che ci ricorda quanto il nostro corpo possa essere complesso e quanto una diagnosi accurata sia fondamentale. Parliamo di Micosi Fungoide (MF), un nome che forse non dice molto ai più, ma che rappresenta una forma rara di linfoma non-Hodgkin che colpisce principalmente la pelle. Immaginate un prurito insistente, delle macchie sulla pelle… sintomi comuni, vero? Talmente comuni che a volte possono trarre in inganno anche i medici più esperti.

Un Prurito Ingannevole: Il Caso Clinico

Vi racconto la storia di un uomo di 61 anni. Tutto inizia con un fastidioso prurito ai palmi delle mani. Si rivolge a un dermatologo locale e la diagnosi sembra semplice: dermatite da contatto. Gli viene consigliato di evitare il contatto con metalli e di usare creme emollienti. Sembra una routine, no? Peccato che il suo rash cutaneo, invece di migliorare, peggiori. In due anni, le lesioni si estendono alle braccia, alle gambe. Arriva anche un’infezione da Stafilococco Aureo Meticillino-Resistente (MRSA), trattata con antibiotici, prima per bocca e poi per via endovenosa. Ma la pelle non dà tregua. Un anno dopo, con il tronco ormai coinvolto, si decide per una biopsia cutanea sulla schiena. Il risultato? “Dermatite spongiotica con ulcerazione e infiltrato infiammatorio misto”. Ancora una volta, si pensa a un’infiammazione. Gli viene prescritto cortisone (prednisone) per 6 settimane, ma i miglioramenti sono minimi. Si tentano altre strade: dupilumab, metotrexato, adalimumab. Niente. Anzi, la situazione peggiora, compaiono infezioni batteriche secondarie. Passano tre lunghi anni dalla comparsa dei primi sintomi. Tre anni di trattamenti per una dermatite che non risponde.

La Svolta (Tardiva) e la Diagnosi Corretta

Finalmente, una nuova biopsia, questa volta sulla spalla destra, rivela la verità: “Disordine linfoproliferativo a cellule T, CD30-negativo”. Quando arriva nella nostra clinica, la situazione è drammatica: oltre il 70% della sua superficie corporea è coperto da placche estese, ulcerate, necrotiche, violacee e squamose. Gli esami del sangue mostrano un livello di lattato elevato, segno di sofferenza tissutale. Viene ricoverato, trattato per una batteriemia da MRSA. Una successiva biopsia cutanea conferma definitivamente la diagnosi: Micosi Fungoide, con una bassa espressione di CD30. Viene eseguita una FDG PET/CT, una tecnica di imaging avanzata. Questa rivela lesioni cutanee diffuse, ipermetaboliche (cioè con un’intensa attività cellulare, tipica dei tumori), ma fortunatamente nessun coinvolgimento significativo di linfonodi o organi interni. Si inizia subito una terapia mirata, il brentuximab vedotin. Ma il suo corpo è ormai troppo debilitato. Complicanze come ipoalbuminemia, iperglicemia, squilibri elettrolitici e insufficienza renale si susseguono. Nonostante gli antibiotici, la radioterapia palliativa e il primo ciclo di terapia specifica, le sue condizioni precipitano. L’uomo si spegne 23 giorni dopo aver ricevuto la diagnosi corretta di Micosi Fungoide.

Cos’è Esattamente la Micosi Fungoide?

La Micosi Fungoide è la forma più comune e a crescita lenta di linfoma cutaneo primitivo a cellule T (CTCL). Colpisce prevalentemente gli adulti più anziani. Si manifesta sulla pelle in modi diversi:

• Macchie (simili a eczemi o psoriasi)
• Placche (lesioni leggermente rilevate)
• Tumori cutanei (negli stadi più avanzati)

Il problema è che, soprattutto nelle fasi iniziali, queste manifestazioni sono incredibilmente simili a quelle di comuni malattie infiammatorie della pelle. Questo rende la diagnosi una vera sfida. La conferma arriva solo dall’istopatologia e dall’immunoistochimica, cioè dall’analisi al microscopio di un campione di pelle (biopsia) e dallo studio delle proteine presenti sulle cellule. Esami del sangue come l’emocromo completo, la citometria a flusso e i livelli di lattato deidrogenasi (LDH) aiutano a capire lo stadio della malattia e a distinguerla da un’altra forma simile ma più aggressiva, la sindrome di Sézary.

La Sfida della Diagnosi e il Ruolo della PET/CT

Come abbiamo visto nel caso del nostro paziente, possono passare anni prima che si arrivi alla diagnosi corretta. Molti pazienti con MF hanno una lunga storia di lesioni tipo eczema o dermatite. La diagnosi si basa sull’esame istologico, ma a volte anche le prime biopsie possono non essere conclusive, mostrando magari solo un’infiammazione aspecifica. Qui entra in gioco l’importanza di considerare la MF nel ventaglio delle possibilità diagnostiche quando una dermatite è atipica, persistente e non risponde ai trattamenti convenzionali. La FDG PET/CT è uno strumento prezioso, specialmente negli stadi avanzati. Permette di:

• Valutare l’estensione della malattia sulla pelle.
• Identificare un eventuale coinvolgimento dei linfonodi o di altri organi (malattia extracutanea).
• Guidare la scelta del sito migliore per una biopsia linfonodale, individuando le aree con maggiore attività metabolica (misurata tramite il valore SUVmax).

Tuttavia, negli stadi molto precoci della MF, quando la malattia è limitata a poche macchie o placche sottili, la PET/CT potrebbe non fornire informazioni aggiuntive significative rispetto all’esame clinico e alla biopsia cutanea.

Micosi Fungoide vs Sindrome di Sézary

È importante distinguere la MF dalla Sindrome di Sézary (SS). Anche la SS è un linfoma cutaneo a cellule T, ma è una forma leucemica, caratterizzata dalla presenza di cellule T maligne (le cellule di Sézary) nel sangue, oltre a un coinvolgimento cutaneo esteso (spesso un arrossamento diffuso chiamato eritrodermia). La SS è più rara (meno del 5% dei linfomi cutanei) e generalmente più aggressiva della MF. Si pensa che la MF origini da cellule T della memoria residenti nella pelle, mentre la SS derivi da cellule T della memoria centrali, forse di origine timica. Sono considerate due entità patologiche distinte.

Prognosi e Conclusioni: L’Importanza del Tempo

La Micosi Fungoide, purtroppo, è generalmente incurabile, tranne forse negli stadi inizialissimi. La prognosi dipende fortemente dallo stadio della malattia al momento della diagnosi.

• Pazienti in stadio precoce: sopravvivenza a 10 anni intorno al 95%.
• Pazienti in stadio avanzato (tumori cutanei diffusi): aspettativa di vita ridotta a 3-4 anni.
• Pazienti con coinvolgimento extracutaneo (linfonodi, organi interni): sopravvivenza inferiore a 18 mesi.

Fattori come il sesso maschile, l’età avanzata e livelli elevati di LDH sono associati a una prognosi peggiore.

Il caso che vi ho raccontato è tragico, ma serve da monito. Sottolinea quanto sia cruciale sospettare una Micosi Fungoide di fronte a una dermatite che non guarisce, che cambia aspetto, che non risponde alle terapie. Un ritardo nella diagnosi, come in questo caso di tre anni, può avere conseguenze fatali, permettendo alla malattia di progredire a uno stadio avanzato e aggressivo. È fondamentale utilizzare tutti gli strumenti diagnostici a disposizione, a partire da biopsie cutanee ripetute se necessario, fino alla PET/CT negli stadi più avanzati, per arrivare a una diagnosi tempestiva e impostare la gestione più appropriata. Non sottovalutiamo mai un sintomo persistente e atipico: potrebbe nascondere qualcosa di più complesso di quanto sembri.

Fonte: Springer