Miastenia Gravis: Troppi Steroidi, Poche Risposte? La Verità dai Dati USA

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di una condizione un po’ particolare, la Miastenia Gravis (MG). Magari ne avete sentito parlare, magari no. In poche parole, è una malattia autoimmune neuromuscolare rara, che si manifesta con debolezza muscolare cronica e fluttuante e affaticabilità. Immaginate di sentirvi improvvisamente senza forze, anche per le azioni più semplici. Non è facile, vero?

Ecco, nonostante ci siano terapie consolidate, la realtà è che molti pazienti non riescono ad avere un controllo adeguato della loro MG. E questo ci porta dritti al cuore di uno studio recente, basato su dati provenienti da assicurazioni sanitarie statunitensi tra il 2010 e il 2018, che ha cercato di far luce proprio su questo: come vengono trattati davvero i pazienti? Quante volte si deve “alzare il tiro” con le terapie? E qual è il peso, anche economico, di tutto questo?

Perché abbiamo fatto questo studio?

La domanda sorge spontanea: se abbiamo già delle cure, perché indagare ancora? Beh, perché la sensazione, confermata poi dai dati, è che per una fetta importante di pazienti con Miastenia Gravis, i sintomi persistono nonostante tutto. C’era bisogno di capire meglio cosa succede nel mondo reale, fuori dagli studi clinici controllati. Volevamo vedere nero su bianco come si muovono i medici con le terapie, quanto spesso si ricorre all’escalation (cioè all’aumento dell’intensità della cura) e quali sono gli esiti concreti per i pazienti. L’obiettivo era proprio valutare i percorsi di trattamento, capire se l’uso di corticosteroidi (i famosi steroidi), l’utilizzo delle risorse sanitarie (HCRU – Healthcare Resource Utilization) e i costi diretti fossero ancora così alti come si sospettava, nonostante le terapie convenzionali.

Cosa abbiamo imparato dallo studio? Un quadro complesso

I risultati, devo dire, ci hanno dato parecchio su cui riflettere. Pensate che quasi due terzi dei pazienti hanno ricevuto dosi di corticosteroidi considerate “alte” (≥ 15 mg/giorno di prednisolone equivalente). Perché è importante questo dato? Perché queste dosi sono associate a un aumento del rischio di sviluppare altre malattie, sia croniche che acute. Un campanello d’allarme non da poco.

Lo studio ha coinvolto quasi 5000 adulti (4925 per la precisione) a cui era stata appena diagnosticata la MG. Li abbiamo seguiti per un periodo mediano di circa 2 anni e mezzo. E cosa abbiamo visto?

• L’Escalation è la norma, non l’eccezione: Oltre il 70% dei pazienti (71.5% per l’esattezza) ha avuto bisogno di almeno un’escalation terapeutica durante il follow-up. Cosa significa “escalation”? Può essere un aumento della dose di steroidi, l’aggiunta di un nuovo farmaco o il passaggio a una terapia diversa.
• Steroidi, steroidi ovunque: L’escalation più comune? Proprio quella con alte dosi di corticosteroidi (HDCS). Ha riguardato quasi il 65% dei pazienti più giovani (18-49 anni) e oltre il 58% di quelli più anziani (≥ 50 anni). Nel primo anno dopo la diagnosi, la dose massima giornaliera mediana di steroide (equivalente al prednisolone) era di 40 mg al giorno in entrambi i gruppi d’età. Dosi importanti, non c’è che dire.
• Un ciclo difficile da spezzare: Abbiamo notato un andamento particolare. Spesso, dopo un periodo di escalation, si tentava una riduzione della terapia (de-escalation) o addirittura una pausa (treatment break). Ma nella maggior parte dei casi, questo portava alla necessità di un “trattamento di salvataggio” (rescue treatment) o a dover nuovamente intensificare le cure (re-escalation). Insomma, un percorso spesso tortuoso.
• Riacutizzazioni frequenti: Le riacutizzazioni della malattia (exacerbations) non sono state rare: hanno colpito il 26.3% dei pazienti giovani e il 21.6% di quelli più anziani. Anche le crisi miasteniche, più gravi, si sono verificate, soprattutto nel primo anno.

Il peso sul sistema sanitario e sui pazienti

Tutto questo ha un costo, ovviamente. L’utilizzo delle risorse sanitarie (visite, ricoveri, farmaci) e i costi diretti sono risultati più alti nel primo anno dopo la diagnosi. Parliamo di costi medi legati alla MG per paziente che andavano dai quasi 25.000 dollari nel gruppo over 50 ai ben 33.000 dollari nel gruppo 18-49 anni. Curiosamente, i costi farmaceutici tendevano a raggiungere il picco un po’ più tardi, tra il terzo e il sesto anno, forse per l’introduzione di terapie più mirate (e costose) in fasi successive della malattia.

Ma il costo non è solo economico. L’alto uso di steroidi porta con sé un fardello di effetti collaterali noti: aumento del rischio di diabete di tipo 2, malattie cardiovascolari, infezioni, osteoporosi… E anche le altre terapie convenzionali non sono prive di problematiche: gli immunosoppressori non steroidei (NSISTs) richiedono monitoraggio per la tossicità, mentre immunoglobuline (IVIg) e plasmaferesi (PLEX), spesso usate nelle fasi acute, sono invasive, richiedono somministrazione in ambiente clinico e hanno una durata d’effetto limitata.

Cosa ci dice tutto questo? L’urgenza di nuove strade

I risultati di questo studio, che è uno dei più ampi mai condotti su dati “real-world” per la MG, dipingono un quadro chiaro: per una parte significativa di pazienti, le terapie convenzionali, non mirate, semplicemente non bastano a controllare adeguatamente i sintomi. C’è una forte dipendenza dai corticosteroidi, con tutte le conseguenze che ne derivano.

Questo evidenzia un bisogno impellente:

• Ridurre il carico degli steroidi.
• Trovare terapie alternative con un rapporto beneficio/rischio migliore.

Fortunatamente, la ricerca non si ferma. Negli ultimi anni sono state approvate (e altre sono in sviluppo) terapie più mirate, immunoterapie specifiche che agiscono su meccanismi precisi della malattia. L’idea è che un utilizzo più precoce di questi trattamenti più “intelligenti” e con profili di sicurezza migliori possa non solo controllare meglio la malattia e ridurre le riacutizzazioni, ma anche alleggerire il fardello per i pazienti, diminuire la necessità di ricorrere continuamente a visite e ricoveri, e alla fine, ridurre anche i costi complessivi legati alla gestione della MG e dei suoi effetti collaterali.

Insomma, la strada per ottimizzare la gestione della Miastenia Gravis è ancora lunga, ma studi come questo ci aiutano a capire dove intervenire. Ci ricordano che dietro i numeri ci sono persone che affrontano sfide quotidiane e che meritano le migliori cure possibili, con il minor carico possibile di effetti collaterali e costi. La speranza è che le nuove terapie possano davvero fare la differenza in questo percorso.

Fonte: Springer