Cure Palliative Su Misura: Quando Pazienti, Familiari e Medici Disegnano Insieme il Futuro dell’Assistenza

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un tema che mi sta particolarmente a cuore e che, credetemi, tocca le corde più profonde dell’esperienza umana e sanitaria: come possiamo davvero capire se stiamo facendo il massimo per i pazienti in cure palliative e per le loro famiglie durante quel delicatissimo passaggio dall’ospedale a casa? Sembra una domanda da un milione di dollari, vero? Eppure, è proprio qui che si gioca una partita fondamentale per la qualità della vita e la dignità delle persone.

Vedete, per chi affronta una malattia grave, le ospedalizzazioni possono diventare, purtroppo, una costante. E quel momento della dimissione, il ritorno a casa, dovrebbe essere un sollievo, un’opportunità per ritrovare un po’ di normalità e continuità nelle cure. Ma la realtà, ahimè, è spesso ben diversa. Se le cose non sono coordinate alla perfezione, si rischiano eventi avversi, nuovi ricoveri evitabili, cure frammentate e un impatto pesantissimo sul benessere fisico, psicosociale e spirituale dei pazienti e dei loro caregiver familiari (FCG), ovvero amici, parenti, vicini che si prendono cura di loro.

Le Sfide Nascoste del “Dopo Ospedale”

Immaginatevi la scena: un paziente, già provato dalla malattia, che si sente poco soddisfatto di come è stata gestita la sua dimissione. E accanto a lui, un familiare che si sente completamente impreparato ad affrontare la complessità dell’assistenza una volta varcata la soglia di casa. Non è fantascienza, succede spessissimo. Ecco perché valutare la “prontezza” del paziente alla dimissione è cruciale. Il problema? Finora, mancavano strumenti di misurazione specifici, pensati apposta per chi riceve un approccio palliativo e deve affrontare questa transizione, con tutte le difficoltà di adattamento che ne conseguono.

I pazienti in cure palliative e i loro FCG si trovano di fronte a sfide uniche. Sono particolarmente vulnerabili. Una volta fuori dall’ospedale, molti team ospedalieri non riescono più a seguire attivamente il paziente, interrompendo la continuità assistenziale. E se la pianificazione della dimissione è carente, la qualità della vita del paziente ne risente pesantemente. Spesso, questi pazienti dipendono totalmente dai loro FCG per quasi tutte le attività quotidiane. I caregiver si trovano a gestire bisogni assistenziali complessi, sentendosi poco supportati e dovendo districarsi tra sistemi sanitari domiciliari, questioni legali e un forte stress emotivo. Dolore fisico, depressione, perdita di dignità, senso di disperazione… sono emozioni intense che accompagnano spesso questi momenti.

Per fortuna, il panorama sanitario si sta muovendo verso un approccio sempre più centrato sulla persona. E sono proprio i racconti diretti dei pazienti in cure palliative a sottolineare l’urgenza di sviluppare valutazioni complete delle opzioni di trattamento e dell’assistenza. Qui entrano in gioco i cosiddetti Patient-Reported Outcomes (PROs), cioè strumenti che catturano la percezione dei pazienti sulla loro esperienza di cura e sui risultati di salute. Pensate che in una revisione sistematica di interventi per pazienti in cure palliative che passano dall’ospedale a casa, quasi nessuno aveva usato un approccio di co-progettazione per definire gli outcome importanti per pazienti e FCG, e solo uno studio includeva i PROs!

L’Unione Fa la Forza: Il Potere del Co-design

Ed è qui che entra in gioco il nostro lavoro, un progetto entusiasmante che ha voluto proprio colmare questo vuoto. L’obiettivo? Adattare due scale di misurazione esistenti – una sulla prontezza alla dimissione ospedaliera (la Readiness for Hospital Discharge Scale, RHDS) e una sulle difficoltà di adattamento post-dimissione (la Post-Discharge Coping Difficulty Scale, PDCDS) – specificamente per la popolazione in cure palliative. E, cosa fondamentale, testarne la validità di contenuto coinvolgendo direttamente pazienti, familiari caregiver (FCG) e operatori sanitari (HCP).

Abbiamo usato un approccio di co-design. Cosa significa? È un metodo partecipativo in cui tutti gli attori coinvolti – pazienti, FCG, ricercatori, designer, HCP – collaborano attivamente allo sviluppo di un intervento, mettendo pazienti e FCG al centro del processo. Questo permette di integrare le loro esperienze vissute direttamente nello sviluppo. E i risultati parlano chiaro: il co-design porta a interventi più coinvolgenti, accettabili, pertinenti, fattibili ed efficaci. Garantisce che gli outcome rispondano davvero ai bisogni di pazienti e FCG, facendoli sentire ascoltati e protagonisti, creando un circolo virtuoso di collaborazione.

Nel marzo 2022, il nostro team di ricerca ha avviato il progetto ACEPATH (Advancing the Care Experience for patients receiving Palliative care as they Transition from hospital to Home). L’idea era proprio quella di migliorare questa transizione critica. E poiché la voce di pazienti e FCG è essenziale, abbiamo usato il co-design per “cucire su misura” questi strumenti di valutazione.

Come Abbiamo Fatto? Adattare gli Strumenti Giusti

Ci siamo basati su un processo in 4 fasi per adattare le scale RHDS e PDCDS al nuovo contesto. Nel nostro studio, abbiamo completato i primi due passaggi e parte del terzo.

• Fase 1: Rilevanza e Adattamenti. Già in precedenti lavori di co-design, i partecipanti ci avevano detto che la prontezza alla dimissione e la capacità di far fronte a casa erano elementi chiave per una transizione di successo. Le scale RHDS e PDCDS sembravano perfette perché toccavano molti di questi aspetti. Il team di ricerca ha quindi fatto delle prime modifiche basate su questi feedback.
• Fase 2: Comprensibilità. Abbiamo chiesto ai partecipanti di rivedere le scale per assicurarsi che fossero chiare e pertinenti al contesto delle cure palliative, suggerendo modifiche.
• Fase 3: Test di Validità. Qui ci siamo concentrati sulla validità di contenuto, cioè quanto gli item delle scale fossero rappresentativi e rilevanti per questa specifica popolazione.

Abbiamo sviluppato tre versioni parallele di ogni scala: una per i pazienti, una per i FCG e una per gli HCP. Il test di validità di contenuto è stato condotto in due centri studio a Ottawa, Canada: un ospedale accademico terziario e una struttura subacuta, per avere prospettive da contesti diversi. Abbiamo ottenuto l’approvazione del Comitato Etico, ovviamente!

Mettere alla Prova: La Validazione dei Contenuti

Per valutare la comprensione delle scale, abbiamo inviato le rispettive versioni a pazienti, FCG e HCP tramite un questionario online. In base ai loro suggerimenti, abbiamo apportato le prime modifiche. Poi, per il test di validità di contenuto vero e proprio, abbiamo chiesto ad almeno quattro “esperti” per ogni gruppo (pazienti, FCG, HCP) di valutare l’importanza di ogni item su una scala Likert a 4 punti (da 1=per nulla utile a 4=molto utile). Se un item riceveva un punteggio basso (1 o 2), chiedevamo un feedback qualitativo su come migliorarlo. Abbiamo anche chiesto suggerimenti per nuovi item.

Un aspetto interessante: abbiamo chiesto a FCG e HCP di valutare anche la versione per i pazienti delle scale. Perché? Perché spesso, data la vulnerabilità dei pazienti, sono proprio loro a coordinare la transizione. Volevamo capire se ci fossero discrepanze di prospettiva. Per l’analisi quantitativa, abbiamo calcolato l’Item Content Validity Index (I-CVI) per ogni item (la proporzione di risposte “utile” o “molto utile”) e un indice Kappa modificato. Poi, abbiamo calcolato lo Scale Content Validity Index (S-CVI) (la media di tutti gli I-CVI) per ognuna delle tre versioni delle due scale.

Infine, dopo aver analizzato i feedback qualitativi per gli item con I-CVI basso (≤0.5) e aver ulteriormente modificato le scale, abbiamo coinvolto il nostro Patient and Family Advisory Council (PFAC) per una revisione finale delle versioni per pazienti e FCG. Anche gli HCP del team hanno rivisto le loro versioni.

Cosa Abbiamo Scoperto? Modifiche Mirate e Utilità Confermata

Il risultato? Sono state necessarie modifiche moderate a entrambe le scale, in tutte e tre le versioni. Ma la cosa più importante è che pazienti, FCG e HCP hanno ritenuto utili le modifiche iniziali del team di ricerca: tutti gli S-CVI erano superiori a 0.7 (un buon segno!).

Cosa abbiamo cambiato, in pratica? Abbiamo aggiunto item, modificato il linguaggio per renderlo più pertinente alle cure palliative e aggiunto esempi tra parentesi per chiarire il contesto. Per esempio, abbiamo inserito domande sulla preparazione dell’ambiente domestico e sulla disponibilità di cure domiciliari/palliative. Abbiamo rimosso item su dolore, forza, energia e capacità fisiche, e quelli sulla conoscenza per la cura di sé, bisogni personali, farmaci e problemi da monitorare, che forse erano meno centrali o già coperti in modo diverso in questo contesto.

Un dato interessante: gli S-CVI erano più bassi quando FCG e HCP valutavano le scale destinate ai pazienti, rispetto alle valutazioni dei pazienti stessi. Questo conferma studi precedenti che hanno trovato una sorta di “scollamento” tra la percezione dei bisogni da parte dei pazienti e quella di FCG/HCP. Ad esempio, i FCG hanno espresso dubbi sulla capacità del paziente di rispondere a domande sulla gestione a casa prima della dimissione. Gli HCP hanno suggerito di specificare se le domande sul supporto a casa includessero aiuti formali e informali.

Abbiamo anche modificato il linguaggio per renderlo non diadico, cioè evitando di riferirsi a paziente e FCG insieme nella stessa domanda, per cogliere le esperienze uniche di prontezza e adattamento di ciascuno. Nelle scale per i FCG, abbiamo sostituito “il paziente” con “il tuo familiare/amico”. Abbiamo aggiunto item sui supporti disponibili per i FCG nella comunità, sui trasporti e sulla consegna dei farmaci.

I pazienti hanno chiesto item sui supporti emotivi e fisici disponibili nelle loro comunità e di includere termini come ansia e stress. Abbiamo rimosso un item che chiedeva del livello di difficoltà sperimentato da altre persone vicine, per concentrarci sull’individuo che compilava la scala. Abbiamo anche aggiunto un item sulla disponibilità di supporto emotivo/fisico da amici/familiari e/o comunità, come suggerito.

Il PFAC ha dato ulteriori suggerimenti preziosi, come specificare se i servizi menzionati fossero a carico del sistema sanitario o del paziente/famiglia, e riformulare alcune domande per maggiore chiarezza.

Sfumature Importanti: Prospettive a Confronto

Come accennato, una delle scoperte più notevoli è stata la discrepanza tra le prospettive dei pazienti e quelle dei caregiver e degli HCP riguardo all’utilità degli item nelle scale destinate ai pazienti (PallRHDS-PT e PallPDCDS-PT). Questo non ci sorprende del tutto, anzi, è in linea con studi che hanno evidenziato come pazienti, FCG e HCP possano avere priorità e percezioni diverse riguardo alle dimensioni dell’assistenza. È un promemoria importante: ascoltare direttamente il paziente è fondamentale!

Un’altra modifica chiave è stata l’eliminazione del linguaggio “diadico”, che suggeriva che paziente e FCG vivessero gli stessi livelli di prontezza alla dimissione e di adattamento post-dimissione. Nel contesto delle cure palliative, gran parte del coordinamento della transizione ricade sul FCG. Attraverso le discussioni con tutti i nostri stakeholder, abbiamo capito che questi ruoli diversi possono portare a percezioni diverse di prontezza e capacità di far fronte. Altre ricerche hanno sottolineato il valore di usare scale separate per pazienti e FCG, proprio per assicurarsi che l’esperienza del paziente sia catturata fedelmente.

L’Importanza di Ascoltare: PRO e Cure Centrate sulla Persona

L’uso dei PROs per valutare interventi sanitari complessi ci offre una visione preziosa sulla qualità complessiva dell’esperienza di pazienti e FCG, e mette in primo piano gli outcome che sono importanti per loro. Le transizioni assistenziali sono momenti di grande vulnerabilità, e usare i PROs per valutarne la qualità può aiutare i pazienti a comunicare le loro percezioni sulla salute, qualità della vita, benessere mentale ed esperienza sanitaria. E dato che il supporto dei FCG è così comune in queste transizioni, creare versioni dei PROs orientate ai FCG dà loro l’opportunità di identificare, misurare e affrontare le aree che contano di più per loro.

Il co-design è un approccio rigoroso e centrato sulla persona per la progettazione di interventi in cure palliative; tuttavia, pochissimi studi finora hanno sfruttato questi metodi anche per sviluppare o affinare le metriche di outcome. Il nostro processo di co-design si è dimostrato efficace nel generare tre versioni parallele di PROs per valutare un intervento volto a migliorare la transizione ospedale-casa per le persone che ricevono cure palliative.

Non È Tutto Oro Ciò Che Luccica: Limiti e Sfide del Percorso

Certo, il nostro lavoro ha dei punti di forza, come l’approccio di co-design per adattare queste misure. Le metriche che abbiamo descritto aiuteranno gli HCP ad anticipare i bisogni di pazienti e FCG. Tuttavia, ci sono anche dei limiti. Il numero di partecipanti al sondaggio sulla validità di contenuto era piccolo, sebbene tipico per questo tipo di valutazione. Inoltre, la generalizzabilità delle nostre scale adattate potrebbe essere limitata, poiché tutti i partecipanti provenivano dall’Ontario sud-orientale, in Canada.

L’implementazione di un approccio di co-design per la selezione e l’affinamento delle misure è vantaggiosa, ma presenta delle sfide, soprattutto quando si coinvolgono pazienti, FCG e HCP. Dal punto di vista del team di ricerca, questo approccio è strumentale per garantire che il nostro intervento finale, ACEPATH, sia ben allineato con le esigenze dei suoi utenti. Tuttavia, abbiamo incontrato difficoltà nel coinvolgere i pazienti per compilare le scale a loro destinate. Le sfide nel reclutare pazienti durante un momento vulnerabile della cura (come una transizione ospedale-casa) sono amplificate quando il paziente è alla fine della vita. Abbiamo anche scoperto che i FCG sperimentavano difficoltà con il bias di ricordo se avevano supportato un paziente in una transizione ospedale-casa diversi anni prima del coinvolgimento nello studio. Inoltre, coinvolgere un campione eterogeneo di HCP ha prodotto prospettive uniche che variavano a seconda dei loro ruoli clinici. È anche degno di nota che le dimensioni del nostro team di ricerca interdisciplinare hanno richiesto numerose riunioni per finalizzare gli adattamenti iniziali delle tre versioni di entrambe le scale.

E Ora? Verso Nuovi Orizzonti con ACEPATH

Cosa succederà ora? Le scale RHDS e PDCDS, così come le abbiamo adattate e validate nel contenuto attraverso il nostro approccio di co-design, saranno utilizzate come misure di outcome per valutare il successo di ACEPATH. Prima in uno studio pilota di implementazione, dove valuteremo l’accettabilità, l’appropriatezza, la fattibilità e la fedeltà dell’intervento, e poi in uno studio clinico completo. Durante questi studi, continueremo con il processo di contestualizzazione delle scale per la popolazione in cure palliative: la Fase 3 includerà test di affidabilità (consistenza interna e test-retest) e di validità (costrutto, convergente e predittiva), mentre la Fase 4 includerà l’analisi della risposta agli item.

Un Passo Avanti per Cure Palliative Davvero Su Misura

Insomma, questo lavoro fornisce un esempio dettagliato di come sfruttare i risultati del co-design per informare l’adattamento e la validazione di due scale per una popolazione in cure palliative, testandone la validità di contenuto dal punto di vista di pazienti, FCG e HCP. La metodologia che abbiamo seguito può essere usata come modello per coinvolgere e valorizzare le esperienze degli utenti del sistema sanitario e degli operatori sanitari durante tutto il processo di sviluppo delle misure di outcome.

È un piccolo, ma speriamo significativo, passo avanti per rendere le cure palliative sempre più attente, personalizzate e, soprattutto, umane.

Fonte: Springer