Tumore al Seno: Quando il Nemico si Nasconde Dove Meno Te l’Aspetti – La Metastasi Cervicale

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di qualcosa di piuttosto insolito nel mondo dell’oncologia, un argomento che tocca da vicino la salute femminile: la metastasi alla cervice uterina proveniente da un tumore al seno. Sembra strano, vero? Eppure, succede. Vi racconto una storia che ci fa riflettere sull’importanza dei controlli e sulla complessità di questa malattia.

Il Tumore al Seno e le sue Strade Nascoste

Partiamo dalle basi. Il tumore al seno (BC – Breast Cancer) è, purtroppo, il cancro più diffuso tra le donne a livello globale. Ogni anno, più di 2 milioni di donne ricevono questa diagnosi. Fortunatamente, grazie agli screening precoci e ai progressi nelle terapie, le cose sono molto migliorate. Ma c’è un “ma”: la vera sfida, spesso, è la metastasi, cioè quando le cellule tumorali decidono di fare le valigie e trasferirsi in altri organi. Questo è ancora oggi il motivo principale per cui si muore di tumore al seno.

Di solito, quando pensiamo alle metastasi del BC, ci vengono in mente ossa, polmoni, fegato e cervello. Sono le destinazioni “classiche”. È molto più raro che il tumore al seno decida di colonizzare l’apparato riproduttivo femminile. Se succede, l’ovaio è la meta più frequente, seguito da tube e utero. La cervice uterina? Ancora più rara, quasi una destinazione di nicchia per queste cellule viaggiatrici. Si contano poche decine di casi descritti in letteratura, spesso associati a metastasi già diffuse in utero e ovaie.

Una Scoperta Inaspettata: Il Caso Clinico

Ed è qui che entra in gioco la storia che voglio condividere. Parliamo di una donna di 40 anni. Nel 2014, si accorge di avere un nodulo al seno. Gli esami confermano: è un tumore al seno, un carcinoma duttale invasivo (IDC), il tipo più comune. La stadiazione iniziale è T2 N1M0, significa tumore localizzato al seno e ai linfonodi ascellari, senza metastasi a distanza evidenti.

La paziente affronta il percorso standard: mastectomia sottocutanea con ricostruzione, svuotamento ascellare. L’esame istologico post-operatorio rivela però un quadro più serio: 10 linfonodi su 10 sono coinvolti, c’è un embolo tumorale nei vasi linfatici. Lo stadio diventa T2 N3Mx. L’immunochimica ci dice che il tumore è positivo per i recettori ormonali (ER+ 20%, PR+ 20%) ma negativo per HER2. Un dettaglio importante: è positivo per la E-Caderina, una proteina che tiene unite le cellule.

Dopo l’intervento, la paziente fa chemioterapia (prima ciclofosfamide ed epirubicina, poi docetaxel), radioterapia e inizia una terapia ormonale: prima un analogo del GnRH (goserelin acetato) per bloccare la funzione ovarica (entrando così in menopausa indotta) per sei anni, seguito da Tamoxifene. Per anni, i controlli vanno bene, nessuna traccia di recidiva.

La Sorpresa durante un Controllo di Routine

Passano gli anni. La paziente, ormai in menopausa post-terapia, non ha sintomi particolari e, forse un po’ per questo, non fa controlli ginecologici regolari. Nell’ottobre 2021, decide di fare un check-up ginecologico. L’ecografia mostra un endometrio un po’ disomogeneo. Ma la vera sorpresa arriva dal Pap test e dal test HPV: lesione squamosa intraepiteliale di alto grado (HSIL) e positività per ceppi HPV ad alto rischio (18, 35, 56).

Scatta subito la colposcopia con biopsia cervicale. E qui, l’incredibile: l’esame istologico della biopsia cervicale non mostra le tipiche cellule di un tumore primitivo della cervice, ma cellule tumorali “infiltrate” nello stroma, disposte in file indiane o a grappolo. L’immunochimica e la storia clinica della paziente portano a una diagnosi spiazzante: metastasi cervicale da tumore al seno, con caratteristiche che ricordano più un carcinoma lobulare invasivo (ILC).

Ma come? Il tumore primario era duttale (IDC)! Si fa una PET-CT per vedere se ci sono altre metastasi: nulla nel resto del corpo, solo un ispessimento della cervice con un’attività metabolica sospetta.

Il Puzzle Istologico e le Implicazioni

A novembre 2021, la paziente viene operata: isterectomia totale, annessiectomia bilaterale (asportazione di utero, tube e ovaie), lisi di aderenze e biopsie peritoneali. L’esame istologico definitivo conferma: si tratta di un carcinoma metastatico dal seno, con caratteristiche di tipo lobulare (ILC), che ha invaso profondamente la cervice, l’endometrio e il muscolo uterino. Ci sono cellule tumorali anche nei parametri (tessuti ai lati dell’utero), nelle ovaie, nelle tube e in piccoli noduli sul peritoneo. Il liquido ascitico contiene cellule maligne.

L’immunochimica di questa metastasi è interessante: ER (++, 80%), PR (+++, 80%), HER2 (-), Ki-67 (+, 10%), GATA3 (+), GCDFP-15 (qualche cellula+), ma soprattutto: E-Caderina (-) e p120 a localizzazione citoplasmatica (+). Questa assenza di E-Caderina è tipica del carcinoma lobulare (ILC)!

A questo punto, i medici fanno una cosa intelligente: vanno a rivedere i vetrini del tumore al seno originale del 2014. E cosa trovano? Che, nascosta dentro il predominante carcinoma duttale, c’era anche una componente di carcinoma lobulare! Ecco spiegato l’arcano. Questo ci insegna una cosa fondamentale: anche se il tipo istologico prevalente è uno, può esserci una componente minoritaria più “aggressiva” o con una diversa propensione a metastatizzare. L’ILC, proprio per la perdita di E-Caderina che rende le cellule meno “appiccicate” tra loro, tende a diffondersi in modo più subdolo e a raggiungere sedi insolite, come l’apparato genitale, più spesso dell’IDC.

La Terapia Mirata e il Monitoraggio

Dopo l’intervento per la metastasi, essendo il tumore ancora fortemente positivo per i recettori ormonali (ER/PR+), la paziente inizia una terapia mirata moderna: una combinazione di Fulvestrant (un farmaco anti-estrogeno) e Abemaciclib (un inibitore delle chinasi ciclina-dipendenti 4 e 6, CDK4/6). Questi inibitori di CDK4/6, aggiunti alla terapia endocrina, hanno dimostrato di migliorare significativamente la sopravvivenza libera da progressione (PFS) e la sopravvivenza globale (OS) nelle donne con BC metastatico ER-positivo.

E funziona! La paziente ottiene una sopravvivenza libera da progressione di ben 31 mesi con questa combinazione. Un risultato notevole. Purtroppo, come spesso accade con le malattie metastatiche, il tumore può sviluppare resistenza. A partire da settembre 2023, i livelli del marcatore tumorale CA125 iniziano a salire costantemente. Una TC di controllo nel luglio 2024 conferma una ripresa della malattia a livello del peritoneo. La terapia viene quindi cambiata, passando a Cediranib e Letrozolo. I primi controlli dopo due mesi mostrano una riduzione dell’ispessimento peritoneale. La lotta continua.

Cosa Impariamo da Questo Caso?

Questa storia è emblematica per diversi motivi:

• L’importanza dello screening ginecologico NELLE pazienti con tumore al seno: Questa metastasi è stata scoperta per caso durante un controllo di routine richiesto dalla paziente stessa, non perché avesse sintomi. È fondamentale che le donne con una storia di BC facciano regolari controlli ginecologici (visita, Pap test/HPV test, ecografia), anche se sono passati molti anni dalla diagnosi iniziale e anche se non hanno sintomi. Le metastasi genitali possono essere silenziose all’inizio.
• La complessità istologica: Un tumore primario può avere diverse componenti, e quella minoritaria può essere responsabile delle metastasi. La differenza tra IDC e ILC (soprattutto la perdita di E-Caderina nell’ILC) influenza il pattern metastatico.
• I progressi terapeutici: Le terapie mirate come gli inibitori di CDK4/6 hanno cambiato la storia naturale del BC metastatico ER-positivo, offrendo periodi di controllo della malattia più lunghi.
• Il ruolo del follow-up: Il monitoraggio attento, anche con marcatori come il CA125 (che, sebbene più associato al tumore ovarico, può aumentare anche in caso di metastasi peritoneali da BC), è cruciale per cogliere precocemente una ripresa di malattia.

In conclusione, la metastasi cervicale da tumore al seno è rara, ma esiste. Spesso non dà sintomi specifici all’inizio, rendendo la diagnosi precoce una sfida. Ecco perché non mi stancherò mai di ripeterlo: care donne che avete avuto un tumore al seno, non trascurate i controlli ginecologici periodici! Parlatene con il vostro oncologo e ginecologo. Un Pap test, un’ecografia possono fare la differenza nel riconoscere precocemente un nemico nascosto e migliorare la qualità della vita e la prognosi.

Fonte: Springer