Melphalan Intraoperatorio: Una Nuova Speranza Contro la Bestia Nera del Distacco di Retina?

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di una sfida enorme nel mio campo, l’oftalmologia, e di una possibile nuova arma che stiamo iniziando a esplorare. Avete mai sentito parlare del distacco di retina? È una condizione seria, ma spesso possiamo ripararla con la chirurgia. Il problema è che a volte, dopo l’intervento, le cose si complicano a causa di una condizione chiamata Proliferative Vitreoretinopathy, o più semplicemente PVR. È lei la vera “bestia nera”, la causa principale del fallimento degli interventi di riparazione del distacco di retina (RRD).

Cos’è Esattamente la PVR?

Immaginate che, dopo un intervento o un trauma all’occhio, alcune cellule all’interno (cellule dell’epitelio pigmentato retinico, astrociti, fibroblasti…) inizino a “impazzire”. Cominciano a proliferare in modo anomalo e a formare delle membrane, delle sorte di cicatrici, sulla superficie della retina o nel vitreo. Queste membrane possono contrarsi e tirare la retina, causando un nuovo distacco o impedendo a quello precedente di guarire correttamente. È un processo complesso, legato alla rottura della barriera emato-retinica e a una risposta infiammatoria e proliferativa. Le statistiche ci dicono che la PVR si sviluppa nel 5-12% dei casi dopo un primo intervento per RRD. Non poco, vero?

La Sfida Chirurgica e la Ricerca di Nuove Soluzioni

Attualmente, le opzioni chirurgiche per trattare il distacco di retina complicato da PVR includono la retinopessia pneumatica, il cerchiaggio sclerale e, soprattutto, la vitrectomia via pars plana (PPV). La PPV è considerata lo standard, perché permette di rimuovere il vitreo e le membrane che tirano sulla retina. Tuttavia, nonostante i progressi nelle tecniche chirurgiche, un numero significativo di distacchi recidiva proprio a causa della PVR. Questo ci spinge a cercare terapie alternative che agiscano direttamente sulla causa del problema: l’eccessiva proliferazione cellulare e la contrazione delle membrane.

Un Aiuto Inaspettato: il Melphalan

Ed è qui che entra in gioco un nome che forse non vi aspettereste in oftalmologia: il melphalan. Sì, proprio lui, un farmaco chemioterapico usato fin dagli anni ’50, un agente alchilante che danneggia il DNA delle cellule impedendone la crescita. Il suo meccanismo d’azione principale è bloccare la biosintesi degli acidi nucleici, e quindi la proliferazione cellulare. Visto che la PVR è fondamentalmente un problema di proliferazione cellulare incontrollata, l’idea di usare il melphalan per inibirla ha una sua logica importante. Sorprendentemente, cercando nella letteratura medica (fino a luglio 2024), non risultavano studi che avessero provato questa strada per la PVR.

Il melphalan, però, non è del tutto sconosciuto all’occhio. Viene già utilizzato come chemioterapico intraoculare nei bambini affetti da retinoblastoma. Il fatto che sia stato usato con un certo profilo di sicurezza in questi piccoli pazienti ci ha fatto ipotizzare che potesse essere un’opzione anche per contrastare la PVR.

Lo Studio Pilota IOMPVR: Primi Passi Cauti

Così è nato lo studio pilota IOMPVR (Intraoperative Melphalan to Prevent Recurrent PVR), condotto presso il Dipartimento di Oftalmologia dell’Università Federale di São Paulo, in Brasile. L’obiettivo era duplice:

• Valutare la sicurezza dell’iniezione intravitreale di melphalan (a basso dosaggio: 5 µg in 0.1 ml) durante l’intervento chirurgico per RRD con PVR.
• Ottenere dati preliminari sulla sua efficacia nel prevenire la recidiva della PVR.

Abbiamo arruolato 6 pazienti, tra i 18 e gli 85 anni, con un distacco di retina primario complicato da PVR di grado CP2 o superiore (secondo una classificazione specifica), che non avevano subito precedenti interventi per RRD. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a un intervento combinato: PPV, cerchiaggio sclerale, scambio fluido-aria, e poi, prima di iniettare l’olio di silicone (usato come “stampella” interna per tenere la retina attaccata), abbiamo iniettato la piccola dose di melphalan.

I Risultati: Cosa Abbiamo Osservato?

Abbiamo seguito i pazienti per 90 giorni, monitorandoli attentamente con esami clinici e strumentali (OCT, fluorangiografia, autofluorescenza). Ecco i punti salienti:

• Sicurezza: Non abbiamo osservato segni di tossicità retinica direttamente attribuibili al melphalan. Certo, dopo un intervento così complesso, abbiamo notato alcuni effetti collaterali comuni come un lieve edema corneale o una reazione infiammatoria in camera anteriore, ma questi sono considerati normali e non legati specificamente al farmaco. L’OCT ha mostrato in alcuni casi delle cisti intraretiniche o un assottigliamento degli strati retinici esterni, ma anche questi sono reperti comuni in occhi con distacchi di lunga data o dopo chirurgie complesse, indipendentemente dall’uso di melphalan.
• Efficacia (preliminare): La notizia più interessante è che, nei 90 giorni di follow-up, nessuno dei 6 occhi ha sviluppato una recidiva di PVR. Un solo occhio ha avuto un nuovo distacco localizzato, ma era dovuto a una nuova rottura retinica posteriore, non alla PVR. Inoltre, l’acuità visiva (BCVA) è migliorata significativamente in tutti i pazienti, passando da una media molto bassa prima dell’intervento a valori decisamente migliori a 30 e 90 giorni.

Interpretazione e Prospettive Future

Questi risultati preliminari sono davvero incoraggianti. L’assenza di recidive di PVR in questi casi complessi, unita all’assenza di tossicità evidente legata al farmaco a questo dosaggio, suggerisce che il melphalan intraoperatorio potrebbe avere un potenziale. Ovviamente, dobbiamo essere molto cauti. Si tratta di uno studio pilota, con un numero limitato di pazienti (solo 6) e un follow-up breve (3 mesi). Non avevamo un gruppo di controllo (pazienti operati senza melphalan) per un confronto diretto, anche per questioni etiche data la gravità della condizione. Inoltre, non abbiamo potuto eseguire l’elettroretinogramma (ERG), un esame utile per valutare la funzione retinica, a causa della presenza dell’olio di silicone che interferisce con il test.

Studi precedenti su animali (conigli) e sull’uso del melphalan per il retinoblastoma avevano indicato che dosi più alte (da 10-20 µg in su) potevano causare danni retinici e riduzione della risposta ERG, mentre la dose di 5 µg sembrava sicura. I nostri risultati clinici sembrano confermare la sicurezza di questo basso dosaggio nel contesto della chirurgia per PVR, almeno a breve termine. Anche il fatto che 4 dei nostri 6 pazienti fossero afroamericani (quindi con maggior pigmentazione oculare, che secondo alcuni studi potrebbe aumentare l’assorbimento e la potenziale tossicità del melphalan) e non abbiano mostrato segni di tossicità è un dato interessante, probabilmente legato proprio al basso dosaggio utilizzato.

Cosa ci Riserva il Futuro?

Questo studio pilota è solo l’inizio. I risultati sono promettenti, ma servono assolutamente studi più ampi, prospettici, controllati e con un follow-up più lungo per confermare sia la sicurezza a lungo termine che l’efficacia del melphalan nel prevenire la PVR. Stiamo già pianificando la continuazione di questo progetto, includendo la rimozione dell’olio di silicone e l’avvio di un trial clinico più strutturato.

In conclusione, l’uso di una bassa dose di melphalan (5 µg) iniettata durante la vitrectomia per distacco di retina complicato da PVR sembra essere una strategia sicura nel breve termine e potenzialmente efficace nel ridurre il rischio di recidiva di PVR. È una strada nuova e affascinante che potrebbe, in futuro, offrire un’arma in più contro una delle complicanze più temute della chirurgia retinica. Continueremo a indagare!

Fonte: Springer