Cuore Sotto Pressione? Un Nuovo Indizio Semplice e Geniale Potrebbe Aiutarci!

Amici appassionati di scienza e medicina, oggi voglio parlarvi di qualcosa che mi frulla in testa da un po’ e che potrebbe, dico potrebbe, semplificare la vita a molti di noi che lavorano con il cuore, letteralmente! Parliamo di come capire se il ventricolo sinistro del nostro cuore sta faticando a riempirsi, un problema non da poco che può portare a guai seri come l’insufficienza cardiaca.

L’Investigatore Specializzato: LASr

Avete presente la strain dell’atrio sinistro, o più tecnicamente la left atrial reservoir strain (LASr)? È una misura ecocardiografica che negli ultimi anni si è fatta un nome, e a ragione! Ci dà un sacco di informazioni utili, sia per la diagnosi che per capire come andranno le cose (la prognosi) nei pazienti con scompenso cardiaco. In pratica, ci dice quanto bene l’atrio sinistro si “allunga” e si riempie di sangue. Un vero asso nella manica.

Però, c’è un “ma”. Misurare la LASr non è una passeggiata. Richiede software specifici, un po’ di manico e, diciamocelo, non tutti i laboratori di ecocardiografia ne sono equipaggiati. E poi, c’è il problema della variabilità tra i diversi macchinari. Insomma, un ottimo strumento, ma non sempre a portata di mano.

L’Idea “Ruspante”: MAPSE/LAV

E qui entra in gioco la mia riflessione. Se la LASr è il risultato dell’allungamento dell’atrio sinistro quando l’anello mitralico scende durante la sistole ventricolare, non potremmo trovare un modo più semplice per ottenere informazioni simili? Mi sono chiesto: e se prendessimo l’escursione sistolica del piano valvolare mitralico (la famosa MAPSE, che ci dice di quanto si muove l’anello mitralico) e la dividessimo per il volume dell’atrio sinistro (LAV)? Boom! Un rapporto, MAPSE/LAV.

La MAPSE è una misura facile da ottenere, affidabile anche quando le immagini non sono perfette, ed è già di per sé un indicatore prognostico importante nell’insufficienza cardiaca. Il volume atriale sinistro, poi, è un classico, si misura di routine. Quindi, perché non combinare queste due informazioni semplici per avere una stima della funzione di serbatoio dell’atrio sinistro, anche senza avere a disposizione i software per lo strain? Una vera chicca, se funzionasse!

Mettiamo alla Prova l’Idea: Gli Studi

Così, ci siamo messi all’opera. Abbiamo preso due gruppi di pazienti.

• Il primo gruppo era composto da 93 pazienti con una stenosi aortica moderata. Su di loro, abbiamo confrontato il nostro nuovo rapporto MAPSE/LAV con la LASr e abbiamo anche controllato quanto le misurazioni cambiassero se fatte da due osservatori diversi (uno super esperto e uno meno).
• Il secondo gruppo, invece, era formato da 72 pazienti che avevano fatto un cateterismo cardiaco destro (RHC) – l’esame invasivo “gold standard” per misurare le pressioni – e un ecocardiogramma quasi in contemporanea. Qui, l’obiettivo era vedere come MAPSE/LAV e LASr se la cavassero nel predire la pressione nel capillare polmonare (PAWP), che è un ottimo indicatore delle pressioni di riempimento del ventricolo sinistro.

Cosa Abbiamo Scoperto? Risultati Interessanti!

Allora, tenetevi forte! Nel gruppo con stenosi aortica, abbiamo visto che MAPSE/LAV aveva una correlazione moderata con la LASr (un coefficiente di correlazione r di 0.57, che non è male). E, cosa importantissima, i pazienti con pressioni di riempimento ventricolare sinistro elevate (valutate con l’eco) avevano un valore di MAPSE/LAV più basso rispetto a quelli con pressioni normali (0.11 mm/mL contro 0.16 mm/mL). Un primo segnale positivo!

Passando al secondo gruppo, quello con il cateterismo cardiaco: sia MAPSE/LAV che LASr hanno mostrato una correlazione, seppur debole, con la PAWP misurata invasivamente (r=-0.44 per MAPSE/LAV e r=-0.38 per LASr – il segno negativo per MAPSE/LAV indica che più alta è la pressione, più basso è il rapporto, il che ha senso). Anche qui, i pazienti con PAWP elevata (>15 mmHg) avevano un MAPSE/LAV significativamente più basso (0.14 mm/mL contro 0.27 mm/mL).

E la parte più succosa? L’accuratezza nel diagnosticare una PAWP elevata era praticamente identica per MAPSE/LAV e LASr! L’area sotto la curva (AUC), che è un modo per misurare quanto bene un test distingue tra sani e malati, era di 0.75 per entrambi. Questo significa che, nonostante la correlazione con LASr non fosse perfetta, il nostro “semplice” rapporto MAPSE/LAV sembrava cavarsela altrettanto bene nel predire le pressioni di riempimento elevate.

Un dettaglio interessante: MAPSE/LAV sembrava correlare meglio con la PAWP nei pazienti con una frazione di eiezione del ventricolo sinistro ridotta (cioè, con un cuore che pompa meno efficacemente) rispetto a quelli con frazione di eiezione preservata. Questo ha senso, perché la MAPSE riflette anche la funzione sistolica.

Non è Tutto Oro Quel Che Luccica: La Variabilità

Certo, c’è un “ma”, e non è piccolo. La variabilità interosservatore, cioè quanto le misurazioni cambiano se fatte da persone diverse. Per MAPSE/LAV era abbastanza alta (coefficiente di variazione del 24%), più alta rispetto a LASr (18%). Questo potrebbe essere dovuto al fatto che la LASr viene spesso misurata con procedure semi-automatiche che riducono la variabilità, mentre MAPSE e LAV, pur essendo misure standard, possono risentire di come l’operatore delinea i contorni o posiziona i cursori. Questa alta variabilità è sicuramente un limite e ci dice che dobbiamo lavorarci su, magari standardizzando meglio le misurazioni o usando immagini M-mode in tempo reale invece che ricostruite per la MAPSE.

Perché Questa Idea Potrebbe Essere Utile?

Nonostante questa limitazione, pensateci: se MAPSE/LAV fornisce informazioni diagnostiche simili a LASr, potrebbe essere un’alternativa preziosa quando i software per lo strain non sono disponibili. È un modo per ottenere una stima della funzione di serbatoio dell’atrio sinistro aggiungendo solo la misurazione della MAPSE all’esame ecocardiografico standard, dato che il volume atriale è già incluso. E la MAPSE, come dicevo, ha già un suo valore prognostico.

È importante sottolineare che né MAPSE/LAV né LASr, da soli, possono sostituire completamente la misurazione invasiva della PAWP. Sono indizi, importanti, ma pur sempre indizi. Però, avere un indizio in più, facile da ottenere, può fare la differenza in molti contesti clinici.

Cosa Ci Riserva il Futuro?

Certo, questo è uno studio “proof-of-concept”. I campioni di pazienti non erano enormi, abbiamo escluso pazienti con fibrillazione atriale (che complica le cose), e la variabilità è un punto su cui riflettere. Quindi, prima di gridare al miracolo e implementare MAPSE/LAV nella pratica clinica quotidiana, servono altri studi, su coorti più grandi e diverse, per confermare questi risultati e affinare la tecnica.

Magari, potremmo anche esplorare se usare il volume atriale minimo invece del massimo nel calcolo del rapporto possa migliorare ulteriormente la correlazione con LASr, anche se pragmaticamente abbiamo usato il volume massimo perché è quello che si riporta di solito.

In conclusione, l’idea di usare il rapporto MAPSE/LAV come surrogato della LASr per stimare le pressioni di riempimento ventricolare sinistro mi sembra promettente. È un esempio di come, a volte, combinando misure semplici e readily available, possiamo ottenere informazioni diagnostiche preziose. Non sostituirà le tecniche più avanzate o le misurazioni invasive, ma potrebbe essere un valido aiuto, specialmente in contesti con risorse limitate. La strada è ancora lunga, ma la direzione sembra quella giusta! E voi, cosa ne pensate?

Fonte: Springer