Mammografia in Brasile: Svelati Ostacoli e Segreti per Salvare Vite

Amici, oggi voglio parlarvi di un tema che mi sta molto a cuore e che, sono sicuro, toccherà le corde di molti: la prevenzione del cancro al seno. In particolare, voglio portarvi con me in un viaggio virtuale in Brasile, un paese immenso e pieno di contrasti, per capire come se la cava con lo screening mammografico nel suo sistema sanitario pubblico, il famoso SUS (Sistema Único de Saúde). Ho letto uno studio davvero illuminante, una “scoping review” che ha messo sotto la lente d’ingrandimento il periodo dal 2015 al 2025, e quello che è emerso è un quadro complesso, fatto di luci e ombre, di sfide enormi ma anche di potenziali soluzioni.

Pensate un po’: il cancro al seno è il tumore più diagnosticato e la principale causa di morte per cancro tra le donne a livello globale. E in Brasile, la situazione non è rosea. Nonostante le raccomandazioni del Ministero della Salute – mammografia biennale per le donne tra i 50 e i 69 anni – la copertura dello screening nel sistema pubblico non supera il 25% degli esami attesi. Un numero bassissimo, lontanissimo dall’obiettivo del 70% raccomandato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità. Viene da chiedersi: perché?

Capire il “Perché”: L’Obiettivo dello Studio

Ecco, lo studio che ho analizzato si è posto proprio questa domanda. L’obiettivo era semplice ma cruciale: identificare le barriere e i facilitatori, insomma, cosa ostacola e cosa invece aiuta l’implementazione dello screening mammografico opportunistico nel SUS brasiliano. Per farlo, i ricercatori hanno setacciato ben 85 articoli scientifici, usando uno strumento chiamato Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR). Immaginatelo come una super-mappa concettuale che aiuta a organizzare tutti i fattori che possono influenzare il successo di un programma sanitario, dividendoli in cinque grandi aree: le caratteristiche dell’intervento stesso, il contesto interno (cioè l’organizzazione sanitaria), il contesto esterno (la società, le politiche), le caratteristiche degli individui coinvolti e il processo di implementazione.

E cosa hanno trovato? Ben 74 “determinanti”, di cui 50 erano barriere e 24 facilitatori. Una bella differenza, che già ci fa capire quanto sia in salita la strada.

Le Barriere: Un Percorso a Ostacoli

Le difficoltà emerse sono tante e toccano tutti i livelli. Vediamole più da vicino, seguendo le categorie del CFIR.

Il Contesto Esterno: Un Mondo di Sfide

Qui troviamo il maggior numero di ostacoli (18). Parliamo di:

• Disuguaglianze socio-economiche e geografiche: Donne di colore, con basso livello di istruzione o basso reddito, o che vivono in regioni meno sviluppate (come il Nord e il Nordest) o in grandi città con più di 500.000 abitanti, hanno molte più difficoltà ad accedere alla mammografia. È una realtà dura, che ci ricorda come la salute sia profondamente legata alle condizioni sociali.
• Leggi e politiche contraddittorie: C’è una legge federale che garantisce la mammografia a partire dai 40 anni, mentre le linee guida del Ministero della Salute la raccomandano dai 50 ai 69. Questa discrepanza crea confusione e può essere influenzata da interessi di società mediche specialistiche.
• L’impatto del COVID-19: La pandemia ha inferto un duro colpo, con riduzioni degli screening fino al 42,9% nel 2020, a causa delle restrizioni, della riorganizzazione dei servizi e della paura del contagio.
• Influenza del settore privato: La logica di mercato nella distribuzione delle cliniche diagnostiche tende a concentrarle nelle aree più popolate, lasciando scoperte altre zone.
• Comunicazione: Un sorprendente 58% delle donne ha riportato barriere legate a una cattiva comunicazione con il team medico.

Dentro le Strutture Sanitarie (Contesto Interno): Cosa Non Va?

Anche all’interno delle strutture sanitarie (11 barriere) le cose non sono semplici:

• Disorganizzazione e risorse scarse: Assenteismo, alto turnover del personale, disorganizzazione dei servizi soprattutto nell’Assistenza Sanitaria Primaria (PHC), che dovrebbe essere la porta d’accesso. Mancano risorse finanziarie, le strutture fisiche sono spesso inadeguate, ci sono poche macchine per la mammografia o bassa capacità produttiva, e un numero insufficiente di radiologi. Pensate che il 53% dei mammografi del sistema pubblico è nel settore privato!
• Scarsa aderenza alle linee guida: C’è una bassa adesione e consapevolezza da parte dei professionisti sanitari riguardo alle pratiche basate sull’evidenza.
• Sistemi informativi carenti: I sistemi per il monitoraggio e la pianificazione sono eterogenei, non integrati e spesso con dati obsoleti o sottostimati, impedendo di avere informazioni in tempo reale.
• Lunghe attese e distanze: Tempi di attesa lunghi e grandi distanze da percorrere rappresentano un ostacolo significativo.

Le Persone Coinvolte (Caratteristiche degli Individui): Atteggiamenti e Conoscenze

Le caratteristiche e le percezioni degli individui (9 barriere) giocano un ruolo importante:

• Da parte dei medici: Alcuni praticano la “medicina difensiva” (prescrivendo troppi esami per evitare cause legali) o non eseguono l’esame clinico del seno.
• Da parte delle pazienti: Scarsa conoscenza delle pratiche di diagnosi precoce, richieste inappropriate, considerare l’esame non importante, paura del cancro o sentirsi discriminate dai professionisti sanitari. Anche non avere un partner o valutare negativamente il proprio stato di salute sono fattori che ostacolano lo screening.

L’Intervento Stesso (Caratteristiche dell’Intervento): Quando la Mammografia Diventa Complicata

Anche le caratteristiche proprie dell’intervento di screening (6 barriere) presentano delle criticità:

• Mancanza di studi locali: C’è una carenza di studi brasiliani sui benefici e i rischi della mammografia specifici per la popolazione femminile locale.
• Controversie sull’età e la frequenza: Come accennato, c’è dibattito tra le raccomandazioni del Ministero (50-69 anni, biennale) e quelle di alcune società mediche (dai 40 anni, annuale).
• Complessità del percorso: Le pazienti riportano difficoltà a capire come richiedere l’esame e a navigare il sistema, con lunghi tempi per ricevere i risultati o addirittura la perdita degli stessi.
• Bassa qualità: Studi indicano una bassa qualità dei servizi di imaging e dei referti mammografici in alcune aree.

Il Processo di Implementazione: Pianificazione e Influenze

Infine, il processo stesso di implementazione (6 barriere) mostra delle falle:

• Mancanza di pianificazione e monitoraggio: Scarse iniziative per pianificare e monitorare il programma di screening nell’Assistenza Sanitaria Primaria.
• Leader d’opinione discordanti: Specialisti diversi (ginecologi, senologi, radiologi) hanno raccomandazioni differenti, creando confusione.
• Agenti di cambiamento esterni negativi: Campagne come “Ottobre Rosa”, sebbene ben intenzionate, a volte promuovono l’esame senza discuterne i potenziali danni, portando a un possibile sovrautilizzo.
• Bassa adesione: La conformità alle raccomandazioni del programma di screening nella PHC è bassissima (11,8%), e la copertura mammografica della popolazione target resta ben al di sotto del 70%.

Ma Non Tutto è Perduto: I Raggi di Speranza (Facilitatori)

Nonostante questo quadro impegnativo, lo studio ha identificato anche 24 facilitatori, segnali che indicano la via per migliorare. Vediamo i principali:

• Nel contesto esterno:
  • Donne bianche, con buono status socio-economico e alto livello di istruzione, o con supporto familiare, accedono più facilmente. Anche vivere nella capitale o nelle regioni Sud/Sudest o in comuni più piccoli sembra aiutare.
  • L’Assistenza Sanitaria Primaria (PHC) come punto di accesso iniziale per ottenere la mammografia e il riferimento a ospedali oncologici specializzati è un grande facilitatore. Dove c’è maggiore copertura della PHC, l’accesso alla mammografia è più alto.
  • La “Strategia Salute della Famiglia”, un modello della PHC brasiliana che include visite domiciliari da parte di agenti sanitari comunitari, ha mostrato potenziale nell’aumentare la copertura.
  • L’allineamento tra istituzioni (Ministero della Salute, Istituto Nazionale del Cancro, Collegio Brasiliano di Radiologia) su linee guida per il controllo qualità dei servizi di imaging.
• Nel contesto interno:
  • Doppie fonti di finanziamento pubblico per i servizi che eseguono mammografie, con incentivi specifici per la fascia d’età raccomandata.
  • Avere un numero sufficiente di mammografi considerando la copertura potenziale della popolazione entro 60 km dalla residenza.
  • Accesso a consultazioni per richiedere l’esame.
  • Formazione del team della PHC attraverso risorse educative.
• Nelle caratteristiche dell’intervento:
  • Fornire informazioni chiare sulla forza e il livello di evidenza scientifica facilita il processo decisionale.
  • L’uso di unità mobili di mammografia può espandere l’accesso.
  • Flessibilità negli obiettivi di copertura, risorse locali e processi di monitoraggio.
• Nelle caratteristiche individuali:
  • Pazienti che adottano uno stile di vita sano (non fumare, attività fisica, consumo di frutta e verdura).
  • Avere un compagno/partner.

Curiosamente, non sono emersi facilitatori specifici per il dominio del “Processo”, il che suggerisce un’area che necessita di particolare attenzione strategica.

Cosa Ci Insegna Tutto Questo?

Questa analisi dettagliata, amici, è fondamentale. Ci mostra che migliorare lo screening mammografico in un sistema complesso come quello brasiliano non è una questione di trovare una singola soluzione magica. È necessario un approccio multi-livello, che affronti le disuguaglianze sociali, rafforzi l’assistenza primaria, migliori l’organizzazione interna dei servizi, fornisca informazioni chiare e combatta la disinformazione.

I ricercatori sottolineano come i loro risultati possano fornire dati iniziali per studi futuri mirati a migliorare e organizzare l’implementazione dello screening mammografico in Brasile, magari passando da un programma opportunistico a uno più organizzato. L’uso del framework CFIR ha permesso di capire la miriade di fattori interconnessi che influenzano lo screening, evidenziando lacune cruciali.

Una nota interessante riguarda come sono stati classificati alcuni fattori: elementi come etnia, status socio-economico e livello di istruzione sono stati inseriti nel “contesto esterno” sotto “bisogni e risorse dei pazienti”. Questo perché i ricercatori li hanno visti non solo come caratteristiche individuali, ma come riflesso di disuguaglianze sanitarie generate da fattori sociali, economici e politici più ampi. Un approccio che spinge a guardare oltre l’individuo, verso le strutture della società.

Insomma, la strada per garantire a tutte le donne brasiliane un accesso equo ed efficace alla mammografia è ancora lunga e complessa. Ma studi come questo sono fari preziosi che illuminano il cammino, indicando dove concentrare gli sforzi e le risorse. E chissà, magari le lezioni apprese in Brasile potrebbero essere utili anche in altri contesti, perché la lotta contro il cancro al seno è una sfida globale che ci riguarda tutti.

Fonte: Springer