Lutetio-177 PSMA: Una Nuova Speranza Costo-Efficace contro il Tumore della Prostata Avanzato?

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento che sta molto a cuore a chi, come me, segue con passione i progressi della medicina oncologica: il tumore della prostata metastatico resistente alla castrazione (mCRPC). Sappiamo bene quanto questa patologia possa essere devastante e quanto sia cruciale trovare terapie sempre più efficaci e, perché no, sostenibili per i nostri sistemi sanitari. Recentemente, mi sono imbattuto in uno studio tedesco molto interessante che ha analizzato la terapia con radioligandi ¹⁷⁷Lu-PSMA-617 (chiamiamola PRLT per brevità), una vera e propria freccia nel nostro arco contro questo nemico.

Ma andiamo con ordine. Il cancro alla prostata è una delle neoplasie più diagnosticate in Europa e, quando progredisce alla forma mCRPC, il peso della malattia, sia per il paziente che per il sistema sanitario, aumenta notevolmente. Le linee guida europee raccomandano diverse opzioni di trattamento, ma la ricerca non si ferma mai. Ed è qui che entra in gioco la PRLT, una terapia che ha dimostrato un profilo di sicurezza accettabile e che bersaglia le metastasi sia viscerali che ossee. È indicata per pazienti con mCRPC positivo al PSMA (un antigene di membrana specifico della prostata) già trattati con altre terapie.

Lo Studio Tedesco: Due Scenari a Confronto

Lo studio che ho analizzato si è posto un obiettivo ambizioso: valutare il rapporto costo-efficacia della PRLT nel contesto sanitario tedesco. E lo ha fatto mettendo a confronto due scenari principali:

• Modello I: PRLT più la terapia standard (SoC) rispetto alla sola SoC, come trattamento di terza linea (cioè dopo almeno due cicli di chemioterapia).
• Modello II: PRLT rispetto alla chemioterapia con cabazitaxel, come trattamento di seconda linea (dopo un solo ciclo di chemioterapia).

Per fare queste valutazioni, i ricercatori hanno utilizzato dei modelli matematici che simulano il percorso di una coorte di 1000 pazienti nell’arco di cinque anni, tenendo conto di vari stati di salute (in trattamento, stabile dopo il trattamento, progressione, decesso) e dei costi associati. I dati clinici provenivano da studi importanti come VISION e TheraP, mentre i dati sui costi sono stati presi da richieste di rimborso reali delle assicurazioni sanitarie tedesche tra il 2019 e il 2022. Un dettaglio importante: hanno considerato anche la qualità della vita, misurata in QALY (Quality-Adjusted Life Years), dove un QALY rappresenta un anno vissuto in perfetta salute.

Risultati del Modello I: PRLT come Terza Linea

Nel primo scenario, confrontando PRLT più SoC con la sola SoC, è emerso che l’aggiunta della PRLT comporta un costo incrementale di circa 27.200 € per paziente. Sembra tanto, vero? Però, attenzione, perché c’è un “ma” importante: i pazienti trattati con PRLT hanno guadagnato in media 0,39 QALY, cioè quasi cinque mesi in più di vita aggiustati per la qualità. Questo porta a un rapporto costo-efficacia incrementale (ICER) di 69.418 € per QALY guadagnato.

Ora, la Germania non ha una soglia ufficiale di disponibilità a pagare per interpretare questo ICER, ma questo valore rientra nel range di altre terapie oncologiche di precisione già rimborsate nel paese. Quindi, da questo punto di vista, la PRLT sembrerebbe un’opzione costo-efficace anche come trattamento di terza linea. I pazienti che hanno ricevuto la PRLT sono rimasti più a lungo nello stato “stabile dopo il trattamento” e, in media, hanno avuto una progressione della malattia e un decesso più tardivi.

La preferenza dei pazienti, come emerso da altri studi, non si basa solo sulla sopravvivenza globale, ma anche sul controllo del dolore osseo e sul ritardare la chemioterapia, aspetti su cui la PRLT sembra offrire vantaggi.

Risultati del Modello II: PRLT come Seconda Linea

Passiamo ora al secondo scenario, quello che confrontava la PRLT (sempre più SoC) con il cabazitaxel come terapia di seconda linea. Qui i risultati sono stati, se possibile, ancora più incoraggianti. La PRLT non solo ha portato a un guadagno di 0,11 QALY per paziente, ma ha anche generato un risparmio incrementale di 1.460 € per paziente! In termini tecnici, questo significa che la PRLT è risultata l’opzione dominante: più efficace e meno costosa del cabazitaxel in questo contesto. Dopo 60 mesi, il 97,7% della coorte in questo modello era passata allo stato di “decesso”, ma il percorso per arrivarci è stato migliore con la PRLT.

Come Hanno Fatto? Uno Sguardo alla Metodologia

Vi starete chiedendo come si arriva a queste conclusioni. Beh, non è semplice. I ricercatori hanno sviluppato due modelli di transizione di stato a tempo discreto per coorti. Immaginate un gruppo di pazienti che, mese dopo mese (per 60 mesi), può passare da uno stato di salute all’altro. Le probabilità di queste transizioni sono state derivate adattando modelli di rischio a tempo accelerato alle curve di Kaplan-Meier pubblicate per la sopravvivenza libera da progressione (PFS) e la sopravvivenza globale (OS) degli studi VISION (per il Modello I) e TheraP (per il Modello II). I costi, come accennato, provenivano da dati reali del sistema sanitario tedesco, coprendo ricoveri, visite ambulatoriali, farmaci, forniture mediche, ecc. Per la qualità della vita, hanno usato i dati EQ-5D-5L degli studi VISION e CARD.

Hanno anche condotto analisi di sensibilità, sia deterministiche che probabilistiche, per vedere quanto i risultati fossero robusti al variare dei parametri. Ad esempio, nel Modello I, l’ICER era più sensibile ai costi nello stato di “progressione” e al costo del trattamento con PRLT stesso. Nel Modello II, erano i costi del trattamento di seconda linea con PRLT e cabazitaxel ad avere l’impatto maggiore.

Il “Ma” Gigantesco: La Questione dei Costi del Farmaco

C’è un aspetto fondamentale da sottolineare, e gli stessi autori lo mettono in evidenza. I dati sui costi della PRLT si riferiscono al periodo 2019-2022, quando gli ospedali tedeschi utilizzavano principalmente ¹⁷⁷Lu-PSMA-617 prodotto internamente, in modo personalizzato per il paziente. Questo tipo di produzione “in-house” è generalmente meno costoso del prodotto farmaceutico commerciale, che è stato autorizzato in Europa verso la fine del 2022 e che ci si aspetta sia più caro.

E infatti, quando i ricercatori hanno simulato uno scenario utilizzando il prezzo commerciale proposto per la PRLT (meno uno sconto medio del 20%), gli ICER sono schizzati alle stelle per entrambi i modelli, superando i 250.000 € per QALY guadagnato. Questo cambia drasticamente le carte in tavola e limita la generalizzabilità dei risultati ottenuti con i costi della produzione interna.

Allo stesso modo, utilizzando dati di costo alternativi per il cabazitaxel (più bassi di circa il 40% rispetto a quelli usati nello studio), l’ICER del Modello II saliva a circa 90.000 € per QALY, non supportando più la dominanza della PRLT.

Quindi, vedete, la questione dei costi è cruciale. I ricercatori ritengono comunque che i dati di costo utilizzati nell’analisi di base siano più appropriati per i pazienti con mCRPC avanzato, grazie a criteri di selezione più stringenti.

Altre Limitazioni e Considerazioni

Come ogni studio scientifico, anche questo ha le sue limitazioni. Oltre alla già discussa questione dei costi del farmaco, gli autori menzionano:

• L’esclusione dai dati di costo dei pagamenti per congedo per malattia (anche se probabilmente di scarsa rilevanza data l’età media dei pazienti).
• Le assunzioni intrinseche nei modelli matematici utilizzati, che sono pur sempre una semplificazione della realtà.
• La limitata evidenza per le terapie radiofarmaceutiche innovative nell’mCRPC avanzato, specialmente per quanto riguarda la sopravvivenza globale e libera da progressione nel confronto diretto tra PRLT e cabazitaxel.
• La semplificazione delle scelte terapeutiche, non considerando opzioni specialistiche come olaparib per pazienti con mutazioni BRCA1/2 o altri tipi di PRLT.

Nonostante queste cautele, lo studio fornisce stime preziose. L’approccio di simulare separatamente la terza linea (PRLT vs SoC) e la seconda linea (PRLT vs cabazitaxel) riflette meglio la pratica clinica attuale in Germania rispetto ad altri modelli che dividono la coorte di confronto tra SoC e cabazitaxel.

Quindi, Qual è il Verdetto?

La terapia con ¹⁷⁷Lu-PSMA-617 (PRLT) rappresenta una nuova, promettente opzione per i pazienti con mCRPC, offrendo benefici che vanno oltre l’estensione della sopravvivenza. I risultati di questo studio tedesco suggeriscono che la PRLT potrebbe essere un’opzione costo-efficace, specialmente se considerata come terapia di seconda linea dove ha mostrato addirittura un potenziale di risparmio rispetto al cabazitaxel, o come terza linea con un ICER che rientra nel range di altre terapie oncologiche rimborsate in Germania.

Tuttavia, il grande “se” riguarda il costo del farmaco. Se il prezzo del prodotto commerciale sarà significativamente più alto di quello della produzione interna ospedaliera, come sembra probabile, la sua costo-efficacia potrebbe essere compromessa. Sarà fondamentale monitorare l’evoluzione dei prezzi e l’impatto reale sui budget sanitari.

In conclusione, la PRLT ha il potenziale per cambiare il paradigma di trattamento del tumore della prostata avanzato. Ma, come sempre in medicina e in economia sanitaria, il diavolo è nei dettagli, e il prezzo finale del farmaco sarà uno di questi dettagli cruciali. Speriamo che la ricerca continui e che si trovino soluzioni per rendere queste terapie innovative accessibili a tutti i pazienti che ne hanno bisogno.

Fonte: Springer