Letto Chirurgico vs Margine Tumorale: La Nuova Chiave nel Cancro Laringeo Iniziale?

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento che, come medico, mi appassiona e mi interroga costantemente: come trattiamo al meglio i tumori iniziali della laringe, quelli che colpiscono le corde vocali? La sfida è sempre quella: essere radicali contro il cancro, ma allo stesso tempo preservare il più possibile la voce, un elemento così fondamentale nella vita di una persona.

Una delle tecniche più usate per questi tumori precoci (classificati come Tis, T1 o T2, senza coinvolgimento dei linfonodi o metastasi a distanza) è la microchirurgia laser transorale (TLM). In pratica, usiamo un laser finissimo, guidato da un microscopio, per rimuovere il tumore passando attraverso la bocca, senza tagli esterni. L’obiettivo è chiaro: togliere tutto il tessuto malato e lasciare un margine di sicurezza di tessuto sano attorno. Ma qui sorge una domanda cruciale: cosa significa davvero “margine di sicurezza”? E quale margine conta di più?

Il Dilemma dei Margini: Cosa Analizzare?

Quando rimuoviamo un tumore, ci sono principalmente due modi per controllare se siamo stati abbastanza “larghi”:

• Margine Tumorale (TM): Si analizza il pezzo di tessuto che abbiamo asportato. Si guarda se i bordi del pezzo rimosso sono liberi da cellule tumorali.
• Letto Chirurgico (SBM – Surgical Bed Margin): Si prelevano piccoli campioni di tessuto direttamente dalla zona dove si trovava il tumore, cioè dalla “base” o “letto” su cui poggiava, dopo averlo rimosso. Questi campioni ci dicono se è rimasto qualcosa lì dove abbiamo operato.

Sembra logico pensare che entrambi debbano essere “puliti”, liberi da tumore. Ma la pratica clinica e la ricerca ci mostrano che non è sempre così semplice. Alcuni studi suggeriscono che avere margini liberi sia fondamentale per evitare che il tumore ritorni (recidiva), altri invece dicono che, soprattutto per margini positivi molto piccoli o superficiali, l’impatto sulla prognosi non sia così netto. Aggiungiamoci che a volte, per tumori un po’ più grandi, dobbiamo rimuoverli “a pezzi” (piecemeal), e orientare questi frammenti per l’analisi diventa complicato.

Inoltre, c’è la questione dell’esame istologico estemporaneo (frozen section – FS). Durante l’intervento, possiamo mandare subito i campioni del letto chirurgico (SBM) all’anatomopatologo. Se trova cellule tumorali, possiamo allargare subito la resezione in quella zona specifica. È una pratica comune per aumentare le chance di controllo locale, ma alcuni criticano che rovini i campioni per l’analisi definitiva e allunghi i tempi operatori.

La Nostra Esperienza: Uno Studio Retrospettivo

Di fronte a questo dibattito, abbiamo voluto vederci chiaro. Presso il nostro centro (Tel Aviv Sourasky Medical Center), abbiamo condotto uno studio retrospettivo. Siamo andati a rivedere le cartelle cliniche di pazienti operati tra il 2013 e il 2021 per un carcinoma squamocellulare glottico iniziale (Tis-T2N0M0) con la tecnica TLM. La particolarità? Abbiamo incluso solo i pazienti per cui avevamo i dati sia sui margini del tumore asportato (TM) sia sui margini del letto chirurgico (SBM), analizzati in modo definitivo dopo l’intervento (su sezioni permanenti).

Abbiamo raccolto i dati di 40 pazienti (età media circa 72 anni, prevalentemente maschi e fumatori). Nella nostra pratica, durante l’intervento, preleviamo campioni dal letto chirurgico (SBM) per l’analisi estemporanea (FS). Se un margine risulta positivo, allarghiamo subito la resezione in quella zona. Questo è importante: significa che tutti i 40 pazienti inclusi nello studio avevano, alla fine, un letto chirurgico (SBM) risultato negativo all’esame definitivo.

A questo punto, abbiamo diviso i pazienti in due gruppi, basandoci sullo stato dei margini del pezzo tumorale asportato (TM):

• Gruppo 1 (34 pazienti – 85%): SBM negativo E TM negativo.
• Gruppo 2 (6 pazienti – 15%): SBM negativo MA TM positivo (cioè, c’erano cellule tumorali sul bordo del pezzo asportato).

Risultati Sorprendenti: Cosa Abbiamo Osservato?

E qui arriva la parte interessante, quasi controintuitiva. Abbiamo seguito i pazienti per un tempo mediano di circa 37 mesi. In totale, 4 pazienti (10%) hanno avuto una recidiva del tumore. La sorpresa? Tutti e quattro appartenevano al Gruppo 1, quello con entrambi i margini (SBM e TM) negativi! Nessuna recidiva è stata osservata nel Gruppo 2, quello con SBM negativo ma TM positivo.

Abbiamo confrontato i due gruppi anche in termini di sopravvivenza libera da malattia (DFS) a 2 anni e alla fine del follow-up. Non abbiamo trovato differenze statisticamente significative:

• DFS a 2 anni: 92.9% (Gruppo 1) vs 100% (Gruppo 2)
• Stato libero da malattia all’ultimo controllo: 97.1% (Gruppo 1) vs 100% (Gruppo 2)

Anche se i numeri del Gruppo 2 sono piccoli (solo 6 pazienti), questi risultati suggeriscono qualcosa di importante.

Cosa Significa Tutto Questo? Il Letto Chirurgico al Centro

La nostra analisi sembra indicare che, nel contesto della TLM per cancro glottico iniziale dove si controlla e si “pulisce” il letto chirurgico (SBM) durante l’intervento se necessario, il fatto che il margine del pezzo tumorale asportato (TM) risulti positivo all’esame definitivo potrebbe non essere così determinante per il rischio di recidiva o per la sopravvivenza libera da malattia.

In altre parole, sembra che la vera “garanzia” di aver tolto tutto sia data dalla pulizia del letto chirurgico (SBM). Se siamo sicuri che la base da cui abbiamo tolto il tumore è libera da cellule maligne (anche perché l’abbiamo controllata e corretta in tempo reale durante l’operazione), allora trovare qualche cellula sul bordo del pezzo asportato potrebbe non compromettere l’esito finale.

Questo non vuol dire che i margini tumorali (TM) non siano importanti o che non si debba mirare a margini negativi. Ma forse, nella pratica, l’attenzione maggiore dovrebbe concentrarsi sull’assicurarsi che il letto chirurgico sia impeccabilmente pulito.

Limiti e Prospettive Future

Ovviamente, dobbiamo essere onesti. Il nostro studio ha dei limiti:

• È retrospettivo, quindi basato su dati raccolti in passato.
• Il numero di pazienti è piccolo, specialmente nel gruppo con TM positivi (solo 6). Per avere certezze statistiche servirebbero numeri molto più grandi.
• Non abbiamo potuto valutare cosa succede quando il letto chirurgico (SBM) rimane positivo, perché nella nostra pratica lo correggiamo sempre durante l’intervento.
• Il follow-up, per alcuni pazienti, è inferiore ai 5 anni raccomandati, anche se i risultati a 2 anni e alla fine del periodo osservato non mostrano differenze significative tra i gruppi.

Nonostante questi limiti, crediamo che le nostre osservazioni siano uno spunto di riflessione importante. Confermano che l’approccio di controllare e, se necessario, ampliare la resezione sul letto chirurgico durante l’intervento (grazie all’esame estemporaneo) sia valido e potenzialmente cruciale.

In Conclusione: Un Messaggio Pratico?

Cosa ci portiamo a casa da questa esperienza? Che nel trattamento del cancro glottico iniziale con TLM, la negatività del letto chirurgico (SBM), ottenuta anche con ampliamenti intraoperatori, sembra essere un fattore prognostico fondamentale. Il coinvolgimento del margine tumorale (TM), in presenza di un SBM negativo, non sembra aver peggiorato gli esiti nel nostro gruppo di pazienti.

Questo potrebbe avere implicazioni pratiche, suggerendo che la strategia di focalizzarsi sul controllo accurato del letto chirurgico durante l’intervento sia quella vincente. Naturalmente, sono necessari studi più ampi e prospettici per confermare queste osservazioni, ma è un passo avanti nella comprensione di come ottimizzare questa chirurgia delicata e importante.

Fonte: Springer