Lembo di Avanzamento per Fistole Perianali: Davvero la Soluzione Miracolosa? Occhio all’Incontinenza!

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento un po’ delicato ma super importante per chi ci convive: le fistole perianali. Un bel fastidio, diciamocelo, che può impattare pesantemente sulla qualità della vita. Quando si parla di trattarle, soprattutto quelle più complesse, una delle tecniche chirurgiche più gettonate, almeno qui in Olanda, è il cosiddetto “lembo di avanzamento” (AF). L’idea di base è quella di chiudere il buco interno della fistola usando un pezzetto di tessuto sano prelevato lì vicino, cercando di preservare il più possibile la funzionalità degli sfinteri anali. Sembra una buona idea, no? Preservare la continenza è la priorità numero uno, insieme ovviamente a far guarire ‘sta benedetta fistola.

Ebbene, da buoni curiosi quali siamo, abbiamo voluto vederci più chiaro. Ci siamo chiesti: ma questo lembo di avanzamento, alla lunga, come si comporta? Funziona davvero così bene come si spera, soprattutto per quanto riguarda la continenza? Perché, diciamocelo, risolvere una fistola per poi ritrovarsi con problemi di incontinenza non è proprio il massimo della vita.

Cosa Abbiamo Realmente Osservato? I Dati Parlano Chiaro

Abbiamo quindi messo sotto la lente d’ingrandimento i dati di pazienti trattati con questa tecnica nel nostro centro specialistico tra il 2013 e il 2023. Parliamo di 81 persone, con un’età media di 45 anni, e la stragrande maggioranza (il 93%) con fistole definite “complesse”. Il follow-up medio è stato di 27 mesi, quindi un periodo bello lungo per tirare qualche somma.

E qui, amici, arrivano le note un po’ dolenti. Prima dell’intervento, circa il 36% dei pazienti riportava già qualche grado di incontinenza. Dopo l’intervento con lembo di avanzamento, questa percentuale, nel follow-up a lungo termine, è salita vertiginosamente all’80%! Avete capito bene. E la cosa che fa riflettere ancora di più è che ben 20 pazienti su 26 (cioè il 77%) che erano perfettamente continenti prima dell’operazione, hanno iniziato ad avere problemi di incontinenza dopo.

Certo, i punteggi di gravità dell’incontinenza (misurati con la scala di Wexner) sono mediamente diminuiti, soprattutto in chi ha avuto successo nella chiusura della fistola. Ma il dato sull’aumento generale dei casi di incontinenza è lì, nero su bianco. Otto pazienti su dieci, tra quelli che hanno risposto ai questionari a lungo termine, hanno riportato qualche forma di incontinenza. Principalmente per feci liquide (49%), ma anche per gas (20%) e, in misura minore, per feci solide (12%).

E la chiusura della fistola? Beh, il successo primario, cioè la chiusura effettiva, l’abbiamo osservato nel 43% dei casi. Non proprio entusiasmante, se consideriamo le aspettative. Purtroppo, non siamo riusciti a identificare fattori di rischio specifici che potessero predire il fallimento dell’intervento.

Ma Perché Questi Risultati? Un’Analisi Più Approfondita

Questi dati ci fanno sorgere parecchie domande. Il lembo di avanzamento è considerato una tecnica “risparmia-sfinteri”, ma i nostri risultati suggeriscono che l’impatto sulla continenza potrebbe essere più significativo di quanto si pensasse. Una possibile spiegazione è che, nel creare il lembo, si possano danneggiare, anche minimamente, le fibre muscolari dello sfintere anale interno o alterare la sensibilità della mucosa, compromettendo quella “fine continenza” a gas e liquidi. Pensate che la resezione della mucosa potrebbe portare a una perdita di simmetria anale, un fattore chiave per una continenza perfetta.

È interessante notare che studi precedenti hanno dato risultati contrastanti. Alcuni riportano tassi di continenza post-operatoria molto alti, altri, come uno studio simile al nostro, hanno evidenziato un impatto negativo. La discrepanza potrebbe dipendere da molti fattori, inclusa la complessità dei casi trattati (nel nostro studio, molti pazienti avevano già subito precedenti interventi) o le diverse modalità di valutazione dell’incontinenza.

Abbiamo anche valutato l’impatto della malattia sulla vita quotidiana dei pazienti usando un questionario specifico (il ProctoPROM). Prima dell’intervento, come c’era da aspettarsi, il peso della fistola era molto alto. Dopo l’intervento, c’è stato un miglioramento per tutti. Tuttavia, a lungo termine, chi aveva la fistola guarita continuava a stare bene, mentre chi aveva fallito l’intervento o aveva avuto una recidiva riportava di nuovo un carico di malattia significativamente più alto. Questo ci dice una cosa fondamentale: far guarire la fistola è cruciale per migliorare davvero la qualità della vita.

L’Impatto sulla Vita Quotidiana: Non Solo Numeri

Quando parliamo di fistole perianali, non stiamo discutendo di un semplice disturbo. Stiamo parlando di una condizione che può essere dolorosa, portare ad ascessi ricorrenti e a perdite purulente, con un impatto devastante sulla vita sociale, lavorativa e intima delle persone. Immaginate di dover pianificare le vostre giornate in base alla disponibilità di un bagno, o di vivere con la costante preoccupazione di sporcarsi o di emanare cattivi odori. È una realtà difficile, che i punteggi ProctoPROM cercano di quantificare.

Nel nostro studio, i pazienti che hanno visto la loro fistola guarire grazie al lembo di avanzamento (o a trattamenti successivi) hanno riportato un notevole sollievo, con punteggi ProctoPROM bassi a lungo termine. Al contrario, per coloro in cui il lembo non ha funzionato, il fardello della malattia è rimasto elevato, a testimonianza di come una fistola persistente o recidivante continui a erodere il benessere quotidiano. Questo sottolinea quanto sia importante non solo tentare di chiudere la fistola, ma di farlo con successo e preservando al meglio le funzioni.

La gestione iniziale dei casi con infiammazione o sepsi prevedeva spesso il drenaggio con un “setone lasso”, una sorta di filo lasciato in sede per permettere lo spurgo. È interessante notare che, nel nostro campione, il posizionamento di un setone prima dell’intervento di lembo di avanzamento è stato associato a un rischio maggiore di fallimento, sebbene non in modo statisticamente significativo. Questo potrebbe essere dovuto al fatto che il setone può creare un tramite fistoloso più fibrotico, rendendo più difficile il successo del lembo. Una riflessione da fare, considerando che in passato si suggeriva quasi di routine.

E Adesso? Quali Prospettive per Pazienti e Chirurghi?

Alla luce di questi risultati, cosa possiamo portarci a casa? Innanzitutto, che la riparazione delle fistole perianali con lembo di avanzamento è una faccenda complessa, soprattutto in pazienti con storie cliniche complicate e già pluritrattati. Il tasso di guarigione osservato e, soprattutto, i problemi di continenza post-operatoria ci dicono che questa tecnica, pur essendo “risparmia-sfinteri”, potrebbe non essere così “gentile” come si pensava.

Questo non significa che il lembo di avanzamento sia da buttare, ma sicuramente c’è bisogno di una consulenza pre-operatoria estremamente approfondita e onesta con i pazienti. Bisogna spiegare chiaramente i possibili esiti, inclusi i rischi per la continenza, e discutere apertamente delle alternative. Forse, per le fistole complesse, tecniche come la LIFT (legatura del tratto fistoloso intersfinterico) o trattamenti più innovativi con cellule staminali adipose (PRS) potrebbero offrire profili di rischio/beneficio diversi, anche se la letteratura sulla LIFT e l’incontinenza non è sempre così rosea come sembra.

È fondamentale anche un follow-up costante e a lungo termine, utilizzando questionari validati per monitorare non solo la guarigione della fistola ma anche la funzionalità e la qualità della vita. E, naturalmente, c’è un disperato bisogno di ulteriore ricerca: studi prospettici che confrontino direttamente il lembo di avanzamento con altre tecniche, focalizzandosi proprio su questi aspetti cruciali.

In conclusione, il messaggio è: cautela. Il lembo di avanzamento può essere un’opzione, ma va ponderata con estrema attenzione, soprattutto considerando il potenziale impatto sulla continenza. La strada per sconfiggere le fistole perianali è ancora in salita, ma ogni studio, anche quando porta risultati un po’ scomodi come il nostro, aggiunge un tassello importante alla comprensione e, speriamo, a trattamenti futuri sempre più efficaci e rispettosi del paziente.

Fonte: Springer