Leganti del Potassio: Salvano la Terapia del Cuore o C’è un Inganno? Lo Studio Svedese Rivela Dati Sorprendenti

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento che tocca da vicino tantissime persone, specialmente chi combatte con problemi di cuore, pressione alta, diabete o malattie renali croniche. Parliamo di farmaci fondamentali, gli inibitori del sistema renina-angiotensina-aldosterone (noti come RAASi), veri salvavita che riducono rischi cardiovascolari e mortalità. Ma, come spesso accade in medicina, c’è un “ma”. Questi farmaci possono aumentare il rischio di iperkaliemia, cioè un eccesso di potassio nel sangue. E l’iperkaliemia non è uno scherzo: può causare aritmie cardiache pericolose, fino all’arresto cardiaco improvviso. Un bel dilemma, vero? Salvare il cuore rischiando un eccesso di potassio?

Entrano in Scena i Leganti del Potassio

Per fortuna, abbiamo delle armi per gestire questo rischio: i leganti del potassio. Immaginateli come delle spugne intelligenti che, una volta ingerite, “acchiappano” il potassio nell’intestino prima che venga assorbito nel sangue, aiutando a mantenerne i livelli sotto controllo. Questo permette a molti pazienti di continuare le preziose terapie con RAASi senza correre rischi eccessivi. Esistono leganti di prima generazione (come il sodio polistirene sulfonato, in uso da decenni) e di seconda generazione (patiromer, sodio zirconio ciclosilicato), introdotti più di recente, anche per superare alcuni problemi di tollerabilità gastrointestinale dei vecchi farmaci. Ma come vengono usati nella pratica clinica di tutti i giorni? E funzionano davvero come sperato nel permettere di mantenere le terapie RAASi? Per capirlo, ci viene in aiuto uno studio affascinante condotto in Svezia, basato sul database DEMONSTRATE.

Uno Sguardo Approfondito dalla Svezia: Lo Studio DEMONSTRATE

Questo studio è davvero notevole perché ha messo insieme dati provenienti da registri sanitari nazionali svedesi (che coprono praticamente tutta la popolazione, grazie al sistema sanitario pubblico capillare e ai numeri identificativi personali unici) con dati clinici regionali, in particolare i livelli di potassio misurati dai laboratori di sei contee della Svezia centrale (circa il 18% della popolazione svedese). Un lavoro imponente che ci offre uno spaccato realistico dell’uso dei leganti del potassio tra il 2018 e il 2022.
Hanno creato due gruppi di analisi:

• Una Coorte Nazionale: comprendente tutti i pazienti svedesi che hanno iniziato un trattamento con leganti del potassio nel periodo considerato (oltre 14.000 pazienti per quasi 24.000 episodi di trattamento).
• Una Coorte Mid-Sweden: un sottogruppo della coorte nazionale (circa 3200 pazienti per quasi 5000 episodi) per cui erano disponibili anche i dati sui livelli di potassio nel sangue prima di iniziare la terapia.

L’obiettivo? Capire chi sono i pazienti trattati, come usano questi farmaci, quanto sono efficaci nel ridurre il potassio e, soprattutto, cosa succede alla terapia con RAASi dopo aver iniziato il legante.

Chi Sono i Pazienti Trattati e Quali Leganti Usano?

I pazienti arruolati avevano un’età media intorno ai 70 anni, con una prevalenza maschile (circa 66-67%). Le condizioni più comuni erano:

• Ipertensione (quasi il 90%)
• Malattia Renale Cronica (MRC) (oltre l’80%)
• Diabete (quasi il 50%)
• Scompenso Cardiaco (circa un terzo)
• Circa il 30% aveva una storia di dialisi.

Quasi tutti assumevano antipertensivi, due terzi erano in terapia con RAASi, due terzi con beta-bloccanti e quasi metà con diuretici. Curiosamente, farmaci più recenti come ARNi o SGLT2i erano usati da meno del 3%.
Una differenza interessante è emersa tra chi usava leganti di prima e seconda generazione. I pazienti trattati con i leganti più nuovi (seconda generazione) tendevano ad essere leggermente più giovani, ma avevano più spesso scompenso cardiaco e MRC, ed erano più frequentemente in dialisi. Questo suggerisce che forse i farmaci più recenti vengono riservati a pazienti con un quadro clinico più complesso.

Efficacia e Persistenza: Funzionano, Ma per Quanto Tempo?

La buona notizia è che entrambi i tipi di leganti del potassio si sono dimostrati efficaci. Analizzando i dati della Coorte Mid-Sweden, si è visto che sia i leganti di prima che di seconda generazione riuscivano a ridurre significativamente i livelli di potassio nel sangue entro i primi 15 giorni dall’inizio della terapia, portandoli da valori mediamente alti (iperkaliemici, 5.5-5.7 mmol/L) a livelli normali (normokaliemia, 4.7-4.9 mmol/L). E questo effetto si manteneva stabile nei successivi 45 giorni di osservazione. Quindi, dal punto di vista dell’efficacia nel controllo del potassio, missione compiuta per entrambi!
Ma c’è un’altra differenza importante: la persistenza al trattamento, cioè per quanto tempo i pazienti continuano ad assumere il farmaco. Qui, i leganti di seconda generazione hanno mostrato una persistenza nettamente superiore. Nella Coorte Nazionale, la durata mediana del trattamento era di circa 112 giorni per i nuovi leganti contro 87 giorni per quelli vecchi. Nella Coorte Mid-Sweden, la differenza era ancora più marcata: 165 giorni contro 97 giorni. Perché questa differenza? Forse i nuovi farmaci sono più gradevoli al gusto o hanno meno effetti collaterali (anche se lo studio non lo dimostra direttamente), oppure le caratteristiche diverse dei pazienti che li ricevono influenzano l’aderenza. Fatto sta che i pazienti tendono a prenderli per più tempo.

Il Paradosso: Potassio Sotto Controllo, Ma Terapia RAASi a Rischio?

E qui arriviamo al punto forse più sorprendente e che fa riflettere. Nonostante i leganti del potassio funzionassero bene nel normalizzare i livelli di potassio in tempi rapidi, lo studio ha rivelato che una percentuale significativa di pazienti interrompeva comunque la terapia con RAASi o ne riduceva la dose nei 120 giorni successivi all’inizio del legante.
Nello specifico:

• Per i farmaci ACE-inibitori o sartani (ARB), circa il 31.4% degli episodi di trattamento vedeva una sospensione o riduzione della dose nei primi 120 giorni. Solo nel 6.9% la dose veniva aumentata.
• Per gli antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi (MRA, un’altra classe di RAASi), la situazione era ancora più critica: quasi la metà (47.7%) degli episodi comportava sospensione o riduzione della dose nello stesso periodo.

Questo dato è un po’ un controsenso. Se il problema (l’iperkaliemia) viene risolto dal legante del potassio, perché ridurre o sospendere proprio quei farmaci RAASi che sono fondamentali per proteggere cuore e reni? Gli autori dello studio suggeriscono che potrebbe essere un riflesso di un approccio “tradizionale” all’iperkaliemia (prima si sospende il RAASi, poi si vede), forse radicato nella pratica clinica. Potrebbe anche dipendere da un sottoutilizzo delle terapie raccomandate dalle linee guida o da difficoltà nell’accedere a controlli frequenti del potassio dopo aver iniziato il legante.

Cosa Ci Portiamo a Casa? Riflessioni Finali

Questo studio svedese ci dà informazioni preziose sulla vita reale dei leganti del potassio. Ci conferma che:

• Entrambe le generazioni di leganti abbassano efficacemente il potassio.
• I leganti di seconda generazione sono usati in pazienti spesso più complessi e mostrano una migliore persistenza al trattamento.
• MA, nonostante il successo nel controllare l’iperkaliemia, c’è una tendenza preoccupante a ridurre o sospendere le terapie RAASi essenziali poco dopo l’inizio del legante.

Certo, lo studio ha i suoi limiti (più dati sui leganti di prima generazione, dati sul potassio solo da una parte della Svezia, difficoltà nell’interpretare le dosi esatte prescritte), ma il messaggio chiave è forte e chiaro. Raggiungere la normokaliemia con i leganti è un passo importante, ma l’obiettivo finale è permettere ai pazienti di beneficiare appieno delle terapie cardioprotettive e nefroprotettive con RAASi. La sospensione o riduzione “prematura” di questi farmaci, proprio quando il problema del potassio è stato gestito, potrebbe vanificare parte dello sforzo e potenzialmente peggiorare gli esiti a lungo termine per i pazienti.

È fondamentale, quindi, che noi medici riconsideriamo attentamente le nostre strategie. Una volta normalizzato il potassio con un legante, dovremmo fare ogni sforzo per mantenere, o magari ottimizzare, la terapia RAASi, sempre monitorando attentamente il paziente. Solo così potremo garantire i migliori risultati possibili per le persone che assistiamo.

Fonte: Springer