Cancro Gastrico T4a: Laparoscopia o Bisturi Tradizionale? La Ricerca Fa Chiarezza

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento che sta molto a cuore a noi che ci occupiamo di chirurgia oncologica: il cancro gastrico. Purtroppo, è ancora una delle principali cause di morte per tumore nel mondo, una vera sfida per medici e pazienti.

La Chirurgia: Ancora la Via Maestra

Nonostante i progressi nelle terapie adiuvanti (quelle che si fanno dopo l’intervento, per intenderci), la chirurgia resta il trattamento principale con l’obiettivo di curare questo tipo di cancro. Negli ultimi anni, avrete sicuramente sentito parlare della chirurgia laparoscopica, quella tecnica “mini-invasiva” che permette di operare attraverso piccole incisioni, usando una telecamera e strumenti sottili. Bene, la gastrectomia laparoscopica (LG) si è fatta strada anche nel trattamento del cancro gastrico avanzato (AGC).

Studi importanti, come il CLASS-01 e il KLASS-02, hanno dimostrato che, per molti pazienti con cancro gastrico avanzato, la laparoscopia offre risultati oncologici (cioè legati alla sopravvivenza e al controllo della malattia) non inferiori a quelli della chirurgia tradizionale “aperta” (OG), quella con il taglio più grande. Anzi, spesso porta con sé vantaggi come minor perdita di sangue, degenze ospedaliere più brevi e un recupero post-operatorio più rapido. Fantastico, no?

Il Nodo Cruciale: Il Cancro T4a

C’è un “ma”. Questi studi avevano dei limiti: includevano molti pazienti con stadi iniziali (stadio I) e si concentravano soprattutto su tumori classificati come T2 o T3. I casi di cancro gastrico T4a, quelli in cui il tumore ha invaso la sierosa (la membrana più esterna dello stomaco), erano poco rappresentati.

E perché questo è importante? Perché i tumori T4a sono particolarmente aggressivi e difficili da trattare. Spesso sono grandi, associati a molte metastasi nei linfonodi vicini e a reazioni infiammatorie che rendono l’intervento chirurgico un vero rompicapo. Riuscire a fare una linfoadenectomia D2 (cioè l’asportazione completa e precisa di specifiche stazioni linfonodali, fondamentale per la radicalità oncologica) in laparoscopia in questi casi è tecnicamente molto impegnativo. Aumenta il rischio di complicanze durante e dopo l’operazione, e c’è il timore che la linfoadenectomia non sia adeguata.

Inoltre, i tumori T4a hanno un rischio più alto di recidiva, specialmente sotto forma di disseminazione peritoneale (cellule tumorali che si diffondono nel rivestimento della cavità addominale). C’è la preoccupazione che la laparoscopia, a causa del gas usato per gonfiare l’addome (pneumoperitoneo) e della manipolazione del tumore, possa addirittura facilitare questa diffusione.

Studi Precedenti: Indizi ma non Certezze

Certo, alcuni studi retrospettivi (cioè che analizzano dati raccolti in passato) hanno suggerito che la laparoscopia potesse andare bene anche per i T4a, mostrando tempi operatori, perdite di sangue, tassi di complicanze e recupero post-operatorio migliori o simili alla chirurgia aperta, con risultati di sopravvivenza paragonabili. Ma questi studi hanno grossi limiti:

• Bias di selezione: I pazienti scelti per la laparoscopia potrebbero essere stati “migliori” fin dall’inizio.
• Piccoli numeri: Campioni di pazienti troppo esigui.
• Dati incompleti: Mancanza di informazioni dettagliate sui tumori.
• Variabilità tecnica: Differenze nel modo in cui venivano eseguiti gli interventi.
• Follow-up breve: Dati insufficienti sulla sopravvivenza a lungo termine.

Addirittura, un’analisi secondaria dello studio JLSSG0901 su pazienti T4a ha sollevato dubbi, suggerendo una peggiore sopravvivenza libera da recidiva a 5 anni per chi era stato operato in laparoscopia. Insomma, la questione era (ed è) controversa.

Il Nostro Studio: Un Passo Avanti per la Chiarezza

Di fronte a questa incertezza, c’era un bisogno urgente di ricerca di alta qualità. Ed è qui che entriamo in gioco noi! Abbiamo disegnato e stiamo conducendo uno studio clinico randomizzato controllato (RCT) di fase III, specificamente pensato per confrontare la gastrectomia distale laparoscopica (LDG) con la gastrectomia distale aperta (ODG), entrambe con linfoadenectomia D2, in pazienti con cancro gastrico T4a resecabile. È il primo studio di questo tipo!

L’obiettivo principale? Dimostrare che la laparoscopia (LDG) è non inferiore alla chirurgia aperta (ODG) in termini di sopravvivenza libera da malattia (DFS) a 3 anni. In parole povere, vogliamo vedere se, a tre anni dall’intervento, la percentuale di pazienti vivi e senza segni di malattia è simile nei due gruppi.

Ma non ci fermiamo qui. Valuteremo anche tanti altri aspetti (endpoint secondari):

• Morbilità (complicanze post-operatorie)
• Mortalità
• Recupero post-operatorio (tempo alla prima canalizzazione, durata del ricovero, tempo alla ripresa dell’alimentazione solida)
• Qualità della vita (usando questionari specifici come l’EORTC QLQ-C30)
• Esiti intraoperatori (tempo dell’intervento, perdita di sangue, conversioni a chirurgia aperta)

Come Funziona lo Studio?

Recluteremo 240 pazienti con diagnosi clinica di cancro gastrico T4a (cT4aN0-3M0), candidabili a una gastrectomia distale con intento curativo e linfoadenectomia D2. Questi pazienti verranno assegnati casualmente (randomizzati) in rapporto 1:1 a uno dei due gruppi: 120 riceveranno l’intervento laparoscopico (LDG) e 120 quello aperto (ODG).

La diagnosi di T4a clinico si basa su criteri specifici valutati tramite TAC addominale da radiologi esperti, e confermata da un team multidisciplinare. Ci sono criteri precisi per includere o escludere i pazienti (età 18-80 anni, buone condizioni generali, assenza di altre malattie gravi o trattamenti pregressi, ecc.).

Fondamentale è la standardizzazione della tecnica chirurgica. Tutti gli interventi sono eseguiti da chirurghi esperti del nostro team di chirurgia gastrointestinale superiore, ognuno con almeno 100 gastrectomie laparoscopiche e 100 aperte con D2 alle spalle prima dell’inizio dello studio. Abbiamo definito protocolli chirurgici dettagliati, inclusi approcci specifici come l'”approccio mediale orientato allo strato più esterno” e la tecnica “Pancreas-Compressionless” per la dissezione linfonodale sopra il pancreas, per minimizzare i rischi e massimizzare la qualità della linfoadenectomia.

Dopo l’Intervento: Follow-up e Terapie

Dopo l’operazione, tutti i pazienti seguiranno lo stesso protocollo di follow-up: visite ogni 3 mesi per i primi 2 anni, poi ogni 6 mesi per i successivi 3 anni. Verranno monitorati attentamente per individuare eventuali recidive tramite esami clinici e strumentali (come la TAC).

Ai pazienti con malattia in stadio patologico II o III verrà raccomandata la chemioterapia adiuvante (basata su S-1 o Capecitabina, da sola o in combinazione), iniziando circa 4-6 settimane dopo l’intervento.

Perché Questo Studio è Importante?

Questo RCT è fondamentale perché mira a colmare una lacuna critica nelle conoscenze attuali. Standardizzando le tecniche chirurgiche e affidandole a mani esperte, vogliamo stabilire se la gastrectomia laparoscopica può offrire risultati oncologici equivalenti alla chirurgia aperta per i tumori T4a, riducendo al contempo le complicanze perioperatorie e migliorando il recupero post-operatorio.

I risultati forniranno prove di alta qualità che potranno informare le future linee guida e aiutare medici e pazienti a prendere decisioni più consapevoli sulla migliore strategia chirurgica per questo sottogruppo di cancro gastrico ad alto rischio. Sappiamo che ci sono approcci diversi nel mondo (in Asia si tende a operare subito, in Occidente si preferisce spesso la chemioterapia prima e dopo l’intervento), quindi avere dati solidi specifici per la chirurgia è ancora più rilevante.

Uno Sguardo al Futuro (e ai Limiti)

Siamo consapevoli che il nostro studio ha dei limiti. Il follow-up primario è a 3 anni, che potrebbe non catturare completamente gli esiti a lungo termine come la sopravvivenza a 5 anni. È uno studio monocentrico, il che potrebbe limitare la generalizzabilità dei risultati. Inoltre, per la natura stessa della chirurgia, non è possibile “accecare” chirurghi e pazienti (cioè non far sapere quale intervento hanno ricevuto), il che introduce potenziali bias.

Nonostante ciò, siamo convinti che questo protocollo sia ben disegnato per affrontare una questione clinica irrisolta e fornire evidenze cruciali sulla sicurezza ed efficacia della LDG con linfoadenectomia D2 nella popolazione ad alto rischio con cancro gastrico T4a. La sfida è lanciata, e speriamo presto di poter condividere con voi i risultati!

Fonte: Springer