Laccio Emostatico e Tratto Falciforme: Un Legame Pericoloso Nascosto nel DNA?

Ciao a tutti, appassionati di scienza e curiosi! Oggi voglio parlarvi di qualcosa che potrebbe sembrarvi un dettaglio da sala operatoria, ma che in realtà nasconde implicazioni affascinanti e, diciamocelo, un po’ preoccupanti. Sto parlando dell’uso del laccio emostatico durante gli interventi chirurgici, specialmente in pazienti con una condizione genetica chiamata tratto falciforme (SCT). Sembra un dettaglio tecnico, vero? Eppure, le origini dei nostri antenati, che siano del Mediterraneo o dell’Africa, potrebbero giocare un ruolo cruciale nelle possibili complicazioni. E la cosa ancora più sorprendente è che queste complicazioni sembrano essere più frequenti di quanto si pensasse rispetto a pazienti senza SCT. Abbiamo messo sotto la lente 940 pazienti con SCT e li abbiamo confrontati con 1263 pazienti di controllo: i risultati ci hanno fatto riflettere parecchio.

Ma cos’è esattamente questo Tratto Falciforme?

Immaginate il tratto falciforme (SCT) come un ospite un po’ ingombrante nel nostro DNA. Tecnicamente, è la forma eterozigote della più nota anemia falciforme. Si stima che circa 300 milioni di persone nel mondo ne siano portatrici! Una cifra da capogiro, non trovate? L’SCT si verifica quando una persona eredita una copia del gene dell’emoglobina S (HbS), quella “famosa” per dare ai globuli rossi una forma a falce in condizioni di scarsa ossigenazione. L’altra copia del gene è per l’emoglobina normale (HbA). Di solito, chi ha l’SCT ha più HbA che HbS, il che limita i problemi.

La cosa pazzesca è che la stragrande maggioranza delle persone con SCT, ben il 75% nel nostro studio, non sapeva nemmeno di averlo al momento dell’intervento! Questo perché l’SCT è spesso considerato benigno e la maggior parte dei portatori vive una vita normalissima senza sintomi. Per scovarlo, servono test specifici come l’elettroforesi dell’emoglobina.

Un altro mito da sfatare è che l’SCT riguardi solo persone di origine africana. Certo, è più prevalente in Africa Occidentale e Centrale, ma lo troviamo anche nel bacino del Mediterraneo (Italia, Grecia, Nord Africa, Medio Oriente) e in Asia Meridionale. Perché questa distribuzione? Sembra che l’SCT offra una certa protezione contro la malaria grave, quindi si è diffuso maggiormente in aree storicamente malariche. Con le migrazioni, oggi è presente un po’ ovunque.

Il Laccio Emostatico: Amico o Nemico?

Ora, mettiamo in scena il laccio emostatico. Strumento super utile in chirurgia ortopedica, perché crea un campo operatorio pulito, senza sangue, bloccando temporaneamente il flusso sanguigno all’arto. Questo, però, significa ischemia locale temporanea. E qui sorge il dubbio: questa ischemia potrebbe far “impazzire” i globuli rossi con HbS, facendoli diventare a falce e creando problemi?

Nonostante queste preoccupazioni teoriche, le prove scientifiche finora erano scarse. Pensate che uno studio ha trovato solo 66 casi documentati in tutto il mondo sull’uso del laccio in pazienti SCT! E il fatto che molti non sappiano di avere l’SCT, soprattutto in popolazioni dove è più comune (15-20% nelle persone di origine africana), complica ulteriormente le cose. Se poi ci aggiungiamo altre condizioni, come il diabete (che abbiamo visto essere più comune nei pazienti SCT, 9% contro il 6% dei controlli), il rischio potrebbe aumentare.

Cosa Abbiamo Scoperto nel Nostro Studio?

Ed è qui che entriamo in gioco noi con il nostro studio retrospettivo, analizzando dati di pazienti operati tra il 1978 e il 2018. Volevamo capire meglio questa associazione tra SCT e laccio emostatico, indipendentemente da etnia o colore della pelle.

I risultati? Beh, diciamo che ci hanno fatto drizzare le antenne. L’incidenza di tromboembolia venosa (TEV) è stata significativamente più alta nei pazienti SCT (10%) rispetto ai controlli (2%). Questo era particolarmente vero dopo un uso prolungato del laccio e in interventi all’arto superiore senza anticoagulazione. Anche l’embolia polmonare (EP) si è presentata nel 3% dei pazienti SCT, contro l’1% dei controlli. E non è tutto: flebiti e danni ai nervi periferici sono risultati più comuni nei pazienti SCT, soprattutto quelli con ascendenza mediterranea.

È interessante notare che il tempo di gonfiaggio del laccio non era significativamente diverso tra i due gruppi. Tuttavia, le complicazioni neurologiche e la flebite erano più frequenti nei pazienti SCT, con una particolare incidenza in quelli di origine mediterranea. Questo ci dice che, sebbene l’SCT sia spesso asintomatico, in condizioni di stress chirurgico come l’uso del laccio, i rischi aumentano, soprattutto se la condizione non è diagnosticata o se c’è anche il diabete di mezzo, o se l’ischemia si prolunga.

L’Importanza dell’Origine Geografica e delle Condizioni Pregresse

Un dato che mi ha colpito è come l’origine geografica influenzi le cose. Abbiamo visto che i portatori di SCT di origine africana e mediterranea hanno avuto tassi di complicazione più alti rispetto ai non portatori, ma le complicazioni non erano confinate a una singola ascendenza. Ad esempio, il rischio di flebite è risultato più alto nella popolazione bianca del Sud Europa Mediterraneo con SCT rispetto alla popolazione nera con SCT, sia per interventi agli arti inferiori che superiori. Sorprendentemente, il rischio di flebite per i pazienti SCT sembra essere addirittura maggiore rispetto ai pazienti con anemia falciforme conclamata, probabilmente perché questi ultimi sono monitorati molto più attentamente.

Il diabete, come accennavo, è un altro fattore di rischio. Era più prevalente nei pazienti SCT (9%) rispetto ai controlli (6%), e quasi doppio nei pazienti SCT di origine africana (11%) rispetto a quelli del Sud Europa Mediterraneo (6%). E pensate, per il 43% dei pazienti, lo stato diabetico era sconosciuto al momento dell’intervento! Questo è un campanello d’allarme enorme.

Dei 138 pazienti con complicazioni oltre alla TEV, ben 112 hanno sperimentato una perdita transitoria di sensibilità alle gambe, recuperata in due settimane. Tutti questi pazienti erano o diabetici (112) o avevano avuto un uso prolungato del laccio (26), e 78 di loro non sapevano di avere l’SCT al momento dell’intervento. Sessantasette di questi 112 non sapevano nemmeno di essere diabetici!

Quindi, Che Fare?

Qualcuno potrebbe dire: “Semplice, non usiamo il laccio emostatico!”. Ma come disse Sterling Bunnell, il padre della chirurgia della mano: “Operare una mano senza laccio emostatico è like cercare di riparare un orologio in una bottiglia d’inchiostro”. E lo stesso vale per molte fratture articolari dell’arto inferiore!

I chirurghi ortopedici cercano sempre di rispettare i tempi di sicurezza (meno di un’ora per l’arto superiore, meno di 90 minuti per l’inferiore), ma a volte interventi complessi o imprevisti possono allungare questi tempi. Il nostro studio ha incluso 57 procedure con tempi di gonfiaggio del laccio superiori a 90 minuti, arrivando fino a oltre 180 minuti di ischemia ininterrotta in alcuni casi complessi.

La grande sfida è che, se il 75% dei portatori di SCT non sa di esserlo, e magari non sa neanche di essere diabetico, come possiamo valutare i rischi? I nostri dati suggeriscono che l’SCT non è sempre quella condizione “benigna” che si pensava, specialmente sotto lo stress di un laccio emostatico. Non abbiamo osservato crisi falciformi vere e proprie, ma la presenza di cellule falciformi nei tagli ossei durante artroplastiche di ginocchio solleva interrogativi.

Un punto di forza del nostro studio è stato l’aver identificato i portatori di SCT grazie al fatto che il nostro ospedale è un centro di monitoraggio nazionale per pazienti falciformi da mezzo secolo. Questo implica due cose: primo, molti portatori di SCT potrebbero non essere riconosciuti o classificati erroneamente. Secondo, e forse più importante, i nostri dati mostrano che il tasso di portatori di SCT è significativamente più alto delle stime precedenti e la maggior parte di loro non ne è consapevole, così come del diabete. Di conseguenza, molti perdono l’opportunità di cure aggiuntive.

Certo, il nostro studio ha dei limiti, come la dimensione del campione relativamente piccola, ma rappresenta comunque una delle indagini più ampie sull’associazione tra uso del laccio e SCT.

In conclusione, il tratto falciforme è uno stato di portatore di emoglobina molto comune nel mondo e riguarda molte famiglie con pazienti che presentano patologie ossee legate alla malattia. Sebbene l’SCT di solito consenta ai portatori di mantenere una normale aspettativa e qualità di vita, può essere associato ad alcune complicazioni in condizioni di utilizzo del laccio emostatico, come la tromboflebite. Pertanto, identificare lo stato di portatore di SCT dei pazienti è vantaggioso, principalmente per gli effetti positivi che queste informazioni possono avere sulla loro salute. Inoltre, aumentare la consapevolezza di queste manifestazioni cliniche, della loro prevenzione e gestione può servire come risorsa preziosa per tutti gli operatori sanitari coinvolti in questa problematica.

È chiaro che servono ulteriori linee guida cliniche sull’uso del laccio emostatico nei portatori di SCT. Conoscere è il primo passo per prevenire!

Fonte: Springer