Dasatinib e Ipertensione Polmonare: Quando lo Sforzo Rivela la Via d’Uscita dai Farmaci

Amici lettori, oggi voglio parlarvi di una storia che ha dell’incredibile, una di quelle che ci ricorda quanto la medicina sia un campo in continua evoluzione e quanto l’ascolto attento del nostro corpo, unito a indagini mirate, possa fare la differenza. Immaginate di dover combattere una malattia ematologica cronica, come la leucemia mieloide cronica (LMC), e di affidarvi a un farmaco, il dasatinib, che si rivela efficace. Poi, all’improvviso, un nuovo nemico si palesa: una forma rara ma insidiosa di ipertensione arteriosa polmonare (IAP) legata proprio a quella terapia salvavita. Sembra un vicolo cieco, vero? Eppure, a volte, la soluzione è più vicina di quanto pensiamo, e in questo caso, si nascondeva… nello sforzo fisico!

Un Fulmine a Ciel Sereno: La Diagnosi di IAP da Dasatinib

Mettetevi nei panni di un uomo giapponese di 55 anni. Una vita normale, una storia di ipertensione ben controllata, ma anche una diagnosi di LMC per cui assumeva dasatinib da tre anni. Tutto sembrava procedere per il meglio, con la malattia ematologica sotto controllo. Poi, un giorno, iniziano i problemi: affanno progressivo durante gli sforzi, una stanchezza che non dà tregua. Sintomi che lo portano dritto al pronto soccorso.

I medici non perdono tempo. Gli esami rivelano una situazione preoccupante: cuore ingrossato, versamento pleurico e pericardico, e una pressione polmonare stimata all’ecocardiogramma di ben 63 mmHg, quando il valore normale è inferiore o uguale a 30 mmHg! La diagnosi arriva dopo un cateterismo cardiaco destro a riposo: ipertensione arteriosa polmonare da dasatinib, con una pressione arteriosa polmonare media (PAPm) di 31 mmHg. Un bel problema, perché questa condizione, seppur rara, può essere davvero invalidante.

La prima mossa, ovviamente, è stata sospendere il dasatinib. Ma, come spesso accade in questi casi, l’ipertensione polmonare non scompare del tutto. Certo, i sintomi migliorano, ma non abbastanza. Si decide quindi per una terapia combinata “upfront” con vasodilatatori specifici: macitentan e tadalafil. Questi farmaci aiutano ad allargare i vasi sanguigni dei polmoni, riducendo la pressione.

La Sfida: Sospendere i Vasodilatatori in Sicurezza

E qui, amici, arriva il bello. Il paziente risponde bene alla terapia combinata. L’affanno si riduce drasticamente, torna a una vita quasi normale. Nel frattempo, però, la LMC dà nuovamente segni di attività, e si rende necessario passare a un altro inibitore tirosin-chinasico, il nilotinib. Ma la domanda che ronza nella testa dei medici (e sicuramente del paziente) è: dovrà prendere questi potenti vasodilatatori per tutta la vita?

Sappiamo che i farmaci per l’IAP, pur essendo efficaci, possono avere effetti collaterali e rappresentano un costo non indifferente per il sistema sanitario e per il paziente. Tentare di sospenderli è clinicamente rilevante, ma come farlo in sicurezza? Non è un gioco da ragazzi, perché una sospensione errata potrebbe far ripiombare il paziente in una spirale di sintomi e peggioramenti.

Ed ecco che entra in gioco una strategia diagnostica più sofisticata: il cateterismo cardiaco destro sotto sforzo. Perché sotto sforzo? Perché a riposo, i valori pressori polmonari potrebbero sembrare normali o quasi, ma è durante l’attività fisica che si svelano eventuali disfunzioni residue della microcircolazione polmonare. È come mettere alla prova il motore di un’auto: al minimo può girare bene, ma solo accelerando si capisce se ha ancora tutta la sua potenza.

Dopo 16 mesi di terapia combinata, un primo cateterismo di controllo mostra una PAPm a riposo di 15 mmHg. Un ottimo risultato, che permette di sospendere il tadalafil. Ma la vera prova del nove arriva più di due anni dopo l’inizio dei vasodilatatori. Viene eseguito un cateterismo cardiaco destro sotto sforzo. A riposo, la PAPm è sempre 15 mmHg. Durante l’esercizio massimale, la PAPm sale a 29 mmHg. Un valore che, udite udite, è considerato normale (inferiore a 30 mmHg)! Questo suggerisce che la microcircolazione polmonare è tornata a funzionare a dovere.

La Luce in Fondo al Tunnel: Una Vita Senza Vasodilatatori

Sulla base di questi risultati incoraggianti, i medici decidono di sospendere anche il macitentan. Immaginate la gioia del paziente! Ma la cautela è d’obbligo. Controlli ravvicinati, esami del sangue, ecocardiogrammi. Sei mesi dopo la sospensione di tutti i farmaci specifici per l’IAP, la situazione è stabile. Nessun peggioramento. L’elettrocardiogramma mostra persino un miglioramento dei segni di sovraccarico ventricolare destro.

Ma non finisce qui. Per essere sicuri al 100%, viene eseguito un ulteriore cateterismo cardiaco destro sotto sforzo. A riposo, PAPm 13 mmHg, resistenza vascolare polmonare (PVR) 1.06 Wood units (valori ottimi). Sotto sforzo, si osserva un aumento della pendenza PAPm/gittata cardiaca (CO) a 4.13 mmHg/l/minuto (un po’ sopra il normale <3 mmHg/l/minuto). Tuttavia, la PVR al picco dell'esercizio rimane normale (1.22 Wood units) e, cosa interessante, anche la pendenza pressione polmonare di incuneamento (PAWP)/CO è elevata (2.63 mmHg/l/minuto, normale <2 mmHg/l/minuto). Cosa significa tutto ciò in parole povere? Che quel leggero aumento della pressione polmonare sotto sforzo non era dovuto a un problema residuo dei vasi polmonari (la vecchia IAP), ma piuttosto a una sospetta fase iniziale di insufficienza cardiaca con frazione di eiezione preservata (HFpEF), probabilmente legata a una lieve ipertrofia apicale del ventricolo sinistro già notata in precedenza. La microcircolazione polmonare, il vero bersaglio del dasatinib, era salva!

E la notizia più bella? A distanza di oltre due anni dalla sospensione di tutti i vasodilatatori, il nostro paziente sta bene, è asintomatico, senza segni di recidiva della LMC e senza peggioramento dell’ipertensione polmonare. Un successo su tutta la linea!

Cosa ci Insegna Questa Storia?

Questo caso clinico è una perla, perché ci dimostra che la valutazione emodinamica sotto sforzo può essere uno strumento preziosissimo per guidare la sospensione dei vasodilatatori in pazienti con IAP da dasatinib che hanno normalizzato i parametri a riposo. È un passo avanti importante, perché permette di personalizzare la terapia e di evitare trattamenti cronici non più necessari, con tutti i benefici che ne conseguono in termini di qualità di vita e costi sanitari.

Certo, come ogni studio, anche questo racconto ha le sue limitazioni. Non è stato fatto un test da sforzo all’inizio, la pandemia ha complicato i follow-up, e ogni paziente è un caso a sé. Inoltre, l’esecuzione di cateterismi cardiaci destri sotto sforzo aggiuntivi ha un costo. Tuttavia, il messaggio è forte e chiaro: in casi selezionati, indagare a fondo la risposta emodinamica polmonare all’esercizio può davvero fare la differenza, aprendo la strada a una remissione libera da farmaci per l’IAP.

Insomma, una storia a lieto fine che ci ricorda come la ricerca e l’innovazione clinica possano offrire nuove speranze e migliorare concretamente la vita delle persone. E ci insegna anche che, a volte, per capire come sta davvero il nostro “motore”, bisogna metterlo un po’ sotto pressione!

Fonte: Springer