Glicemia alle Stelle e COVID Grave: Il Vero Nemico è lo Zucchero nel Sangue, Non Solo il Diabete?

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di qualcosa che mi ha davvero colpito durante i giorni più bui della pandemia di COVID-19, qualcosa che abbiamo osservato da vicino qui all’Ospedale Universitario di Parma e che potrebbe cambiare il nostro modo di vedere alcuni fattori di rischio.

Ricordo ancora l’inizio del 2020, l’ondata di COVID-19 che ha travolto il Nord Italia. Era chiaro fin da subito che alcune persone se la passavano molto peggio di altre. Tra i “soliti sospetti” c’erano l’età avanzata, l’ipertensione, l’obesità e, ovviamente, il diabete mellito (DM). I dati nazionali e internazionali parlavano chiaro: avere il diabete sembrava aumentare significativamente il rischio di finire in terapia intensiva o, purtroppo, di non farcela.

Ci siamo chiesti: è proprio la diagnosi di diabete in sé a peggiorare le cose, o c’è dell’altro? E se fosse l’iperglicemia – cioè la glicemia alta nel sangue al momento del ricovero – il vero “cattivo” della storia, indipendentemente da una diagnosi pregressa di diabete?

Il Contesto del Nostro Studio: Parma nella Prima Ondata

Per cercare di capirci qualcosa di più, abbiamo analizzato i dati di 756 pazienti ricoverati per forme gravi di COVID-19 nel nostro ospedale a Parma tra febbraio e marzo 2020, proprio durante la prima, terribile ondata pandemica. Abbiamo scelto questo periodo specifico per limitare il più possibile le differenze dovute ai cambiamenti nelle terapie (ricordate? All’inizio non c’erano cure specifiche di comprovata efficacia come il desametasone). Volevamo isolare i fattori biologici legati al paziente.

Abbiamo raccolto una marea di dati: età, sesso, storia clinica (ipertensione, problemi cardiaci o renali, cancro, BPCO, eventi cardiovascolari passati), farmaci assunti prima del ricovero, sintomi, parametri di laboratorio all’ingresso (inclusa la glicemia a digiuno – FPG, i marcatori infiammatori come la proteina C-reattiva – CRP, la funzionalità renale), i risultati della TAC toracica e dell’emogasanalisi (per valutare la gravità dell’ipossiemia con il rapporto P/F).

Cosa Abbiamo Osservato: Diabete vs. Non Diabete

Nel nostro gruppo di pazienti, circa il 19% (143 persone) aveva una diagnosi nota di diabete. Come ci aspettavamo, questi pazienti erano mediamente più anziani, più spesso uomini, e avevano una frequenza molto più alta di altre patologie:

• Ipertensione
• Scompenso cardiaco congestizio (CHF)
• Malattia renale cronica (CKD)
• Eventi cardiovascolari pregressi (infarto, ictus, rivascolarizzazioni) – quasi il doppio rispetto ai non diabetici!

Anche l’obesità era più comune tra i diabetici. E, purtroppo, l’esito primario che avevamo definito (un composito di ricovero in terapia intensiva e/o decesso) si è verificato nel 61.5% dei pazienti diabetici contro il 43.4% dei pazienti senza diabete noto. Una differenza significativa che confermava i dati generali.

Inoltre, i pazienti con diabete mostravano all’ingresso segni di maggiore compromissione: saturazione di ossigeno più bassa, rapporto P/F peggiore, livelli più alti di D-dimero (un indicatore di problemi di coagulazione) e procalcitonina (un marcatore di infezione batterica o infiammazione severa), e una funzionalità renale ridotta (eGFR più basso).

La Svolta: l’Iperglicemia Prende il Centro della Scena

Qui arriva la parte interessante. Abbiamo usato modelli statistici complessi (analisi multivariata) per capire quali fattori fossero realmente e indipendentemente associati all’esito negativo, tenendo conto di tutte le altre variabili (età, comorbidità, infiammazione, ecc.). Ebbene, con nostra sorpresa, la diagnosi pregressa di diabete non è risultata essere un indicatore di rischio indipendente.

Cosa significa? Che l’impatto negativo del diabete sembrava essere spiegato principalmente dagli altri fattori che spesso lo accompagnano: l’età più avanzata, le malattie cardiovascolari e renali concomitanti.

Invece, un valore è emerso come un potente e indipendente indicatore di prognosi infausta: la glicemia a digiuno (FPG) all’ingresso uguale o superiore a 126 mg/dl (il valore soglia per la diagnosi di diabete). Insieme all’età avanzata, a eventi cardiovascolari pregressi, alla malattia renale cronica (CKD), a livelli elevati di CRP (infiammazione) e a un basso rapporto P/F (grave insufficienza respiratoria), l’iperglicemia al ricovero era un forte predittore di trasferimento in terapia intensiva o decesso.

Questo risultato è cruciale: non era tanto l’etichetta “diabetico” a pesare di per sé nell’analisi finale, quanto il fatto di avere la glicemia alta in quel momento.

Perché la Glicemia Alta è Così Importante (Anche Senza Diabete Noto)?

Ma allora, chi sono questi pazienti con iperglicemia al ricovero? Le possibilità sono diverse:

• Pazienti con diabete noto e mal controllato.
• Pazienti con diabete non diagnosticato prima del ricovero.
• Pazienti con iperglicemia da stress: una condizione temporanea causata dalla malattia grave stessa, dal rilascio di ormoni dello stress e dall’aumento dell’insulino-resistenza.
• Potrebbe esserci anche un effetto diabetogeno diretto del virus SARS-CoV-2, che danneggia le cellule beta del pancreas che producono insulina, portando a un diabete di nuova insorgenza o a un peggioramento del controllo glicemico.

Indipendentemente dalla causa, l’iperglicemia non è un semplice spettatore. Sappiamo che può:

• Amplificare l’infiammazione: può peggiorare la “tempesta citochinica” tipica delle forme gravi di COVID-19.
• Compromette il sistema immunitario: rende più difficile combattere l’infezione.
• Favorire l’infezione virale: alcuni studi suggeriscono che l’iperglicemia possa facilitare l’ingresso del SARS-CoV-2 nelle cellule modificando il recettore ACE2.

Cosa Significa Tutto Questo per Noi?

Questa scoperta ha implicazioni importanti. Ci dice che, al di là della storia clinica del paziente, misurare la glicemia a digiuno all’ammissione in ospedale per COVID-19 (e forse per altre infezioni respiratorie gravi) è fondamentale. Un valore ≥ 126 mg/dl deve accendere un campanello d’allarme.

La buona notizia? A differenza dell’età o delle comorbidità croniche, l’iperglicemia è un fattore modificabile. Potrebbe essere un bersaglio terapeutico cruciale. Gestire attivamente la glicemia in questi pazienti, cercando di mantenerla sotto la soglia critica, potrebbe migliorare gli esiti. Il nostro studio suggerisce che l’obiettivo ottimale potrebbe essere proprio mantenere la FPG < 126 mg/dl, un target forse più stringente rispetto ad altre condizioni acute.

Certo, servono ulteriori ricerche per confermare questi dati e capire meglio la distinzione tra diabete preesistente, non diagnosticato e iperglicemia da stress/nuova insorgenza. Nel nostro studio, ad esempio, non avevamo dati sistematici sull’emoglobina glicata (HbA1c), che ci avrebbe aiutato a distinguere meglio queste condizioni.

In conclusione, quello che abbiamo imparato da questa esperienza drammatica è che, nel contesto del COVID-19 grave, l’iperglicemia al momento del ricovero sembra essere un nemico più insidioso e indipendente della semplice etichetta di “diabete”. Un monito a tenere d’occhio quel valore e, potenzialmente, ad agire tempestivamente.

Fonte: Springer