Fratture del Bacino: INFIX o Placca Aperta? La Mia Analisi sulla Sfida Chirurgica

Amici, parliamo di ossa rotte… ma non di quelle banali!

Ciao a tutti! Oggi voglio portarvi nel vivo di una questione che, per chi come me bazzica il mondo dell’ortopedia e della traumatologia, è pane quotidiano, ma che per molti può suonare un po’ ostica: le fratture instabili dell’anello pelvico. Immaginate il bacino non solo come la culla dei nostri organi interni, ma come una vera e propria fortezza ossea che ci permette di stare in piedi, camminare, correre. Quando questa fortezza cede, soprattutto a causa di traumi ad alta energia – pensate a brutti incidenti stradali o cadute da altezze importanti – sono dolori, e non solo in senso letterale.

Un problema serio: quando il bacino fa “crack”

Queste fratture non sono uno scherzo. Parliamo di lesioni che possono avere conseguenze pesantissime, con tassi di mortalità che, a seconda dell’emorragia e delle lesioni associate (testa, torace, addome), possono variare dal 10% al 50%. Capite bene che quando ci troviamo di fronte a un bacino “instabile”, l’intervento chirurgico diventa quasi sempre la strada da percorrere per evitare guai peggiori. La gestione di questi pazienti dipende dalla loro condizione fisiologica, dal tipo di frattura e da eventuali lesioni concomitanti. Per le fratture instabili, la stabilizzazione chirurgica è raccomandata quando la terapia non chirurgica fallisce, e si consiglia di intervenire precocemente, anche se il momento ideale non è ancora stato definito con certezza.

Vecchie e nuove strade: la placca tradizionale e l’avanzata dell’INFIX

Per anni, il “gold standard” per trattare queste lesioni è stata la riduzione a cielo aperto con fissazione interna tramite placche (open plating). Efficace, sì, ma spesso accompagnata da un tasso significativo di complicanze chirurgiche e tempi operatori prolungati. D’altro canto, il fissatore esterno è spesso usato come metodo primario e temporaneo, specialmente in urgenza, perché è rapido da applicare e aiuta a controllare l’emorragia. Tuttavia, porta con sé problemi come infezioni delle ferite, allentamento del fissatore e limitazioni nelle attività quotidiane del paziente (sedersi, girarsi nel letto, attività sessuale).

Negli ultimi tempi, però, le tecniche mininvasive hanno guadagnato sempre più popolarità, proprio per ridurre l’incidenza di queste complicanze. Tra queste, spicca il fissatore interno sottocutaneo pelvico (INFIX), proposto come un’alternativa paragonabile alla fissazione esterna per l’anello pelvico anteriore. La procedura prevede il posizionamento di viti peduncolari spinali nella parte anteriore del bacino (punto di ingresso sovra-acetabolare) e l’inserimento di una barra di connessione sotto la pelle del paziente. Questo sistema ha dimostrato una maggiore rigidità rispetto al fissatore esterno convenzionale e, contemporaneamente, ha ridotto il tasso di infezione e le cure infermieristiche grazie all’eliminazione dei tramiti cutanei aperti delle viti esterne.

E qui entra in gioco uno studio retrospettivo molto interessante che ho avuto modo di analizzare, condotto su 60 pazienti con queste problematiche, presentatisi al pronto soccorso di un ospedale tra gennaio 2020 e gennaio 2024. L’obiettivo? Mettere a confronto gli esiti clinici, radiologici e funzionali in pazienti con fratture instabili dell’anello pelvico trattati con INFIX rispetto alla fissazione con placca aperta.

Lo studio nel dettaglio: chi, come e perché

I 60 pazienti (38 maschi e 22 femmine, età media 33,57 anni) sono stati divisi casualmente in due gruppi: 30 trattati con INFIX e 30 con placca aperta. La selezione del metodo di fissazione è avvenuta con una pseudo-randomizzazione (un caso trattato con INFIX e il successivo con placca aperta). I criteri di inclusione comprendevano pazienti adulti con fratture pelviche “a libro aperto” con indicazione alla fissazione anteriore, con o senza lesione da taglio verticale posteriore unilaterale, lesioni tipo “windswept” e alcuni casi di lesione da compressione laterale. Sono stati esclusi pazienti con fratture esposte contaminate, lesioni viscerali concomitanti che richiedevano laparotomia, fratture patologiche, pazienti con scheletro immaturo (<18 anni) e fratture acetabolari associate.

Per tutti i pazienti è stata eseguita una valutazione completa, che includeva:

• Anamnesi dettagliata (nome, età, sesso, data di ammissione, precedenti interventi chirurgici pelvici, abitudini particolari, meccanismo del trauma, malattie croniche associate).
• Esame clinico completo, inclusa la valutazione generale per eventuali lesioni associate.
• Registrazione dei parametri vitali (pressione sanguigna, temperatura, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria).
• Applicazione del protocollo ATLS (Advanced Traumatic Life Support) nella valutazione iniziale.
• Calcolo dell’Injury Severity Score (ISS).
• Valutazione neurologica (specialmente nelle fratture sacrali), vascolare e addomino/urologica (cateterizzazione obbligatoria).
• Esami radiografici standard (AP, inlet, outlet) e proiezioni di Judet per escludere fratture acetabolari.
• Survey scheletrico (torace, colonna vertebrale, estremità) per rilevare lesioni associate.
• Tomografia computerizzata multistrato (MDCT) per un’analisi dettagliata del pattern di frattura e per determinare un eventuale dimorfismo sacrale.
• Classificazione delle fratture secondo Young e Burgess e secondo Tile.
• Ecografia addominale e duplex per escludere lesioni viscerali e vascolari.

L’indice di deformità pelvica (PDI) e l’allargamento sinfisario sono stati usati per valutare la riduzione dell’anello pelvico. La diastasi sinfisaria è stata misurata su radiografie AP prima dell’applicazione di un bendaggio pelvico (se possibile), dopo la fissazione e dopo la rimozione dell’hardware INFIX.

Prima dell’intervento, tutti i pazienti sono stati sottoposti ad anestesia spinale, tranne quelli con lesioni associate per i quali è stata utilizzata l’anestesia generale. La posizione supina su un tavolo operatorio radiotrasparente sotto guida fluoroscopica è stata utilizzata in tutti i casi. Nei pazienti con frattura dell’anello pelvico posteriore, questa è stata fissata per prima, spesso con tecniche mininvasive (viti cannulate sacro-iliache).

La tecnica INFIX: un’occhiata più da vicino

Per l’INFIX, si esegue un’incisione obliqua di 2-3 cm centrata sulla spina iliaca antero-inferiore (AIIS). Dopo una dissezione smussa sottocutanea per evitare lesioni al nervo cutaneo laterale della coscia, si espone l’AIIS. Si crea un punto d’ingresso tra le tavole ossee interna ed esterna dell’ileo con una direzione di 20 gradi cranio-caudale e 30 gradi mediale. Una vite peduncolare poliassiale (diametro 7 mm, lunga 70 mm) viene inserita e la sua posizione confermata con fluoroscopia. La testa della vite viene mantenuta a circa 2 cm dalla superficie ossea. Gli stessi passaggi vengono eseguiti sul lato controlaterale. Successivamente, si crea un tunnel sottocutaneo tra le due incisioni e si inserisce una barra curva in titanio per connettere le due viti. Dopo la riduzione della frattura, la barra viene fissata alle viti.

La placca aperta: l’approccio tradizionale

Per la placca anteriore, si utilizza un approccio di Pfannenstiel. Si esegue un’incisione curvilinea o retta di 10-15 cm, 2 cm sopra la sinfisi pubica. Si divaricano lateralmente i muscoli retti addominali e si mobilizza la vescica (precedentemente svuotata con catetere) e il peritoneo. Si espongono le superfici pubiche e si riduce la diastasi con una pinza da riduzione. Una placca ricostruttiva pre-piegata (3.5 mm) viene posizionata e fissata.

Dopo l’intervento, i pazienti hanno ricevuto antibiotici, analgesici e, in alcuni casi, anticoagulanti. I punti sono stati rimossi dopo due settimane. È seguito un periodo di carico parziale protetto con stampelle per sei settimane, con carico completo permesso dopo 8-12 settimane, una volta confermata la guarigione radiografica. L’INFIX è stato rimosso tre mesi dopo l’inserimento o a consolidazione avvenuta.

Risultati a confronto: luci e ombre delle due tecniche

E veniamo ai risultati, la parte più succosa! Lo studio ha rivelato dati molto interessanti.

• Tempo chirurgico e perdite ematiche: Qui l’INFIX ha stravinto. Il tempo per la procedura sull’anello anteriore è stato significativamente inferiore nel gruppo INFIX (mediana 40 min) rispetto al gruppo placca (mediana 65 min). Anche il tempo operatorio totale e le perdite di sangue sono risultati significativamente minori con l’INFIX. Questo è un vantaggio non da poco, specialmente in pazienti politraumatizzati.
• Degenza ospedaliera: Anche qui, pollice in su per l’INFIX. La degenza ospedaliera è stata significativamente più breve (mediana 2 giorni) rispetto al gruppo placca (mediana 5 giorni).
• Riduzione della frattura: Ecco un punto a favore della placca. Sebbene entrambe le tecniche siano comparabili nel ridurre l’indice di deformità pelvica (PDI), la riduzione dell’allargamento sinfisario (diastasi della sinfisi pubica) è risultata significativamente migliore nel gruppo trattato con placca aperta. La diastasi sinfisaria postoperatoria media era di 5.47 mm con la placca contro gli 11.40 mm con l’INFIX. Questo suggerisce che la placca aperta permette una riduzione anatomica più precisa dell’anello pelvico anteriore.
• Tempi di consolidazione: Simili per entrambi i gruppi, con una mediana di 13 settimane per l’INFIX e 14 settimane per la placca.
• Esiti funzionali: Utilizzando le scale di valutazione Majeed e Matta, non sono emerse differenze significative tra i due gruppi. Circa l’80% dei pazienti in entrambi i gruppi ha ottenuto punteggi eccellenti o buoni.

E le complicazioni?

Le complicanze postoperatorie si sono verificate in 11 pazienti (36,7%) in entrambi i gruppi, senza una differenza significativa generale. Tuttavia, un dato interessante è che il disagio correlato all’impianto è stato significativamente maggiore nel gruppo INFIX. Altre complicanze riportate includevano:

• Ematoma dell’incisione (1 caso INFIX)
• Infezione dell’incisione (5 casi INFIX vs 6 casi placca)
• Ossificazione eterotopica (3 casi placca)
• Lesione del nervo cutaneo laterale della coscia (4 casi INFIX)
• Paresi del nervo femorale destro (2 casi INFIX)
• Allentamento delle viti (2 casi placca)
• Rigidità del ginocchio (1 caso placca)

I dati demografici (età, sesso), le comorbilità, il meccanismo del trauma, le lesioni associate, l’ISS e la classificazione di Young-Burgess erano comparabili tra i due gruppi all’inizio dello studio, il che rafforza la validità del confronto. Anche la classificazione di Tile non ha mostrato differenze significative, con il tipo B2 come il più comune in entrambi i gruppi.

Cosa ci portiamo a casa?

Questo studio, pur con alcune limitazioni (retrospettivo, campione relativamente piccolo, singolo centro), ci offre spunti di riflessione importanti. L’INFIX si conferma una tecnica mininvasiva, sicura e relativamente facile da eseguire, con potenziali complicanze transitorie, per la gestione anche di fratture complesse dell’anello pelvico. I suoi vantaggi principali rispetto alla placca sono:

• Risparmio di tempo operatorio
• Minori perdite ematiche
• Degenza ospedaliera più breve
• Risultati funzionali e di consolidazione ossea soddisfacenti

D’altro canto, la placca aperta offre una migliore riduzione anatomica e radiografica della frattura, soprattutto per quanto riguarda la diastasi sinfisaria. Tuttavia, considerando i punteggi funzionali favorevoli in entrambe le tecniche, la scelta deve essere ponderata caso per caso.

Personalmente, ritengo che l’INFIX sia un’opzione eccellente, soprattutto in pazienti politraumatizzati dove la rapidità dell’intervento e la riduzione del sanguinamento sono cruciali. La minore invasività è un altro grande “plus”. Certo, la precisione anatomica della placca sulla sinfisi è un dato di fatto, ma bisogna sempre bilanciare questo aspetto con i benefici complessivi per il paziente. La ricerca futura, magari con studi multicentrici e valutazioni biomeccaniche più approfondite, ci aiuterà a definire ancora meglio il ruolo di queste due tecniche e delle nuove varianti di INFIX che stanno emergendo.

Insomma, la chirurgia del bacino è un campo in continua evoluzione, e ogni nuova informazione ci aiuta a scegliere l’approccio migliore per i nostri pazienti. E voi, cosa ne pensate? Avete esperienze dirette o curiosità su queste tecniche?

Fonte: Springer