Cuore “Fragile”, Recupero Difficile? Cosa Succede Davvero Dopo la Cardiochirurgia

Un Cuore Nuovo, Ma Poi? Il Recupero Oltre la Sopravvivenza

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento che mi sta molto a cuore, letteralmente e metaforicamente: cosa succede dopo un intervento di cardiochirurgia. Spesso ci concentriamo sul successo dell’operazione in sé, sulla sopravvivenza immediata. Ma siamo onesti, quello che conta davvero per chi affronta un percorso così impegnativo è tornare a vivere bene, riprendere le proprie abitudini, godersi le giornate fuori dall’ospedale. Ecco, parliamo di recupero funzionale.

Esistono modi nuovi e, secondo me, molto più significativi per misurare questo successo. Avete mai sentito parlare di “giorni vissuti fuori dall’ospedale nei primi 30 giorni” (il famoso DAOH30) o di “giorni a casa nel primo anno” (DAH365)? Questi indicatori ci dicono molto di più della semplice mortalità a breve termine, che è ciò su cui si focalizzano strumenti tradizionali come l’EuroSCORE II usato qui nel Regno Unito. Integrano mortalità, durata della degenza, qualità del recupero e riammissioni. Insomma, ci danno il quadro completo.

Il punto è: siamo tutti uguali di fronte a un intervento al cuore? La risposta, purtroppo, è no. E qui entra in gioco un concetto fondamentale: la fragilità.

Fragilità: Molto Più Che una Questione d’Età

Quando pensiamo alla fragilità, spesso ci viene in mente l’età avanzata. Ma attenzione, non è così semplice. La fragilità è il risultato di un declino cumulativo in molteplici sistemi fisiologici. Non basta misurare la forza della presa o la velocità della camminata. Serve un approccio multidimensionale.

Pensate a un “indice di fragilità” che consideri tanti piccoli deficit: sintomi, segni, malattie, disabilità, valori anomali negli esami. Più ne accumuli, più sei fragile. Uno studio canadese ha sviluppato un indice specifico per i pazienti cardiaci, il Patient Frailty Index (pFI), basato su 30 variabili. È proprio questo indice che abbiamo deciso di usare in uno studio retrospettivo che abbiamo condotto qui in un centro di riferimento nel Galles del Sud.

Abbiamo analizzato i dati di quasi 700 pazienti sottoposti a cardiochirurgia (bypass coronarico, interventi valvolari o combinati) tra il 2019 e il 2021, escludendo le emergenze. Abbiamo calcolato il pFI per ognuno, usando le informazioni disponibili nelle cartelle cliniche elettroniche. In più, abbiamo considerato anche l’Indice Gallese di Deprivazione Multipla (WIMD), basato sul codice postale, per capire se le condizioni socioeconomiche giocassero un ruolo.

I Risultati: Quando la Fragilità Pesa sul Recupero

Cosa abbiamo scoperto? Beh, preparatevi, perché i risultati sono piuttosto netti. Circa un terzo (33%) dei pazienti analizzati è risultato “fragile” (con un pFI ≥ 0.21, usando la stessa soglia di studi precedenti). E la cosa interessante è che questa fragilità non era direttamente legata all’età avanzata (sopra i 70 anni) o al sesso!

Invece, la fragilità era fortemente associata a una serie di condizioni preoperatorie:

• Ritmo cardiaco non sinusale
• Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)
• Insufficienza cardiaca
• Diabete
• Infarto miocardico pregresso
• Malattia vascolare periferica

Inoltre, c’era un legame forte con l’appartenenza al decile più basso per deprivazione socioeconomica. Sembra quindi che la fragilità colpisca di più chi ha già diverse battaglie da combattere.

Ma l’impatto più evidente l’abbiamo visto sul recupero post-operatorio:

• Terapia Intensiva più lunga: I pazienti fragili passavano in media quasi 5 giorni in terapia intensiva (livello 3), contro i 3.5 dei non fragili. Un giorno e mezzo in più, che non è poco!
• Maggiore necessità di supporto: Richiedevano supporto cardiovascolare e respiratorio avanzato per periodi più lunghi.
• Degenza Ospedaliera Prolungata: Restavano in ospedale in media 13.3 giorni, contro gli 8.8 dei non fragili. Quasi 5 giorni di differenza!

Meno Giorni a Casa: L’Impatto Concreto della Fragilità

E veniamo ai nostri indicatori di recupero funzionale. I numeri parlano chiaro:

• DAOH30 (Giorni fuori ospedale nei primi 30 giorni): I pazienti fragili ne passavano in media 17.2, mentre i non fragili 20.3. Tre giorni in meno a casa nel primo, cruciale mese post-intervento. Ogni aumento del 10% nell’indice pFI corrispondeva a una diminuzione relativa del 23% dei giorni fuori ospedale!
• DAH365 (Giorni a casa nel primo anno): Anche qui, la fragilità pesava. Ogni aumento del 10% nel pFI era associato a una diminuzione relativa del 10% dei giorni passati a casa nel primo anno.

Ma perché questa differenza? Nel primo mese, il fattore principale (quasi il 70%!) era il tempo necessario per il supporto cardiovascolare. Ma contribuivano anche le cure non cardiache aggiuntive, le riammissioni, le dimissioni ritardate e, in piccola parte, la mortalità a 30 giorni.

Guardando all’intero anno, la mortalità diventava il mediatore principale (oltre il 70%) per i ridotti giorni a casa nei pazienti fragili. È importante notare che, analizzando i tassi di mortalità a 30 giorni e a 1 anno tra i due gruppi (fragili vs non fragili), non abbiamo trovato differenze statisticamente significative in quel preciso lasso di tempo. Tuttavia, analizzando la sopravvivenza su un periodo più lungo (follow-up mediano di quasi 900 giorni), è emersa una chiara associazione: un indice di fragilità più alto aumentava significativamente il rischio di mortalità a lungo termine. Ogni aumento di 0.1 nel pFI moltiplicava il rischio per 28 volte!

Deprivazione Socioeconomica: Un Fattore Complesso

Un aspetto che volevamo chiarire era se le condizioni socioeconomiche (misurate con il WIMD) potessero modificare l’effetto della fragilità sul recupero. In altre parole: essere fragili e poveri è peggio che essere solo fragili? Sorprendentemente, la nostra analisi non ha mostrato un effetto di moderazione significativo. La deprivazione non sembrava alterare la relazione tra fragilità e recupero funzionale (DAOH30 e DAH365), anche se, come detto, la fragilità era più comune nei gruppi più svantaggiati.

Cosa Possiamo Imparare? Verso un Approccio Personalizzato

Questo studio, secondo me, rafforza un messaggio cruciale: la fragilità è un fattore determinante per il recupero dopo cardiochirurgia, e non possiamo ignorarla. Identificare i pazienti fragili prima dell’intervento è fondamentale.

Perché? Perché ci permette di:

• Pianificare meglio: Anticipare degenze più lunghe e necessità di supporto maggiori.
• Allocare risorse mirate: Indirizzare programmi di preabilitazione (rafforzamento prima dell’intervento) e riabilitazione specifici.
• Ottimizzare la dimissione: Preparare un supporto adeguato per il rientro a casa.
• Intervenire sui deficit modificabili: Funzione polmonare, controllo del diabete, nutrizione, mobilità, polifarmacia, preparazione psicologica.

Certo, calcolare manualmente l’indice di fragilità per tutti richiede tempo. La vera sfida (e opportunità) è integrare queste valutazioni nei sistemi di cartelle cliniche elettroniche, rendendole automatiche e parte integrante del percorso clinico. Immaginate di poter avere una stima della fragilità del paziente con un click, permettendo un approccio davvero personalizzato!

Il fatto che la deprivazione non modifichi l’impatto della fragilità, ma che la fragilità sia più comune tra i più svantaggiati, sottolinea anche l’importanza di garantire un accesso equo ai servizi di preabilitazione e riabilitazione.

In conclusione, misurare il successo di un intervento cardiaco solo in termini di sopravvivenza a breve termine è riduttivo. Dobbiamo guardare al recupero funzionale, ai giorni vissuti bene fuori dall’ospedale. E per farlo, dobbiamo riconoscere e affrontare la fragilità. È una sfida complessa, ma necessaria per migliorare davvero la qualità di vita dei nostri pazienti dopo un’esperienza così importante come la cardiochirurgia.

Fonte: Springer