Adolescenti, Dipendenze e Sepsi: Un Cocktail Pericoloso in Terapia Intensiva?

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento che mi sta particolarmente a cuore e che, purtroppo, sta diventando sempre più rilevante: l’impatto che i disturbi da uso di sostanze (SUD, dall’inglese Substance Use Disorder) hanno sulla gestione delle cure critiche e sugli esiti sanitari negli adolescenti colpiti da sepsi. So che suona complicato, ma cercherò di spiegarvelo in modo semplice e diretto, come se stessimo chiacchierando davanti a un caffè.

Negli ultimi anni, ho notato con preoccupazione un aumento vertiginoso dei SUD tra i ragazzi e i giovani adulti. È un fenomeno che non possiamo ignorare, perché l’uso di sostanze può iniziare prestissimo, già dalla pubertà, e portare con sé un bagaglio pesante di problemi: dalla scarsa qualità della vita a difficoltà comportamentali come iperattività, scarsa attenzione e problemi di condotta. Insomma, un bel grattacapo per la società intera.

Il Problema delle Dipendenze tra i Giovani: Un Quadro Preoccupante

Non è un segreto che i SUD abbiano un effetto diretto e spesso devastante sulla salute. Pensate che i pazienti adulti con SUD ricoverati in ospedale hanno maggiori probabilità di essere nuovamente ricoverati entro 30 giorni dalla dimissione, di avere esiti peggiori dopo il trattamento e, purtroppo, di morire prematuramente. Ad esempio, chi ha problemi con l’alcol e deve subire un intervento chirurgico rischia di più emorragie post-operatorie, complicazioni cardiache, sepsi e la necessità di ulteriori operazioni. Recentemente, uno studio ha mostrato che i pazienti con sepsi e disturbo da uso di oppioidi, pur avendo tassi di mortalità inferiori rispetto a chi non ne fa uso, presentano tassi più alti di infezione, necessitano più spesso di ventilazione meccanica, passano più tempo in terapia intensiva e, in generale, in ospedale.

Il punto è che, sebbene si sappia molto sull’impatto dei SUD negli adulti, soprattutto in quelli in condizioni critiche, c’è un buco nero di informazioni quando si parla di adolescenti. Ed è proprio qui che entra in gioco la nostra curiosità e la necessità di capire meglio. È fondamentale identificare in modo sistematico e accurato i pazienti con SUD, perché trascurare questo aspetto può portare a cure non ottimali, sia per la malattia di base che per la dipendenza stessa. Capire se l’abuso di sostanze rappresenti un fattore di rischio modificabile per le malattie critiche negli adolescenti è, a mio avviso, cruciale.

Cosa Succede agli Adulti? E ai Nostri Ragazzi? La Nostra Indagine

Così, ci siamo messi al lavoro. L’obiettivo del nostro studio era proprio quello di determinare se una storia pregressa di SUD potesse influenzare la mortalità, la morbilità (cioè la presenza di altre malattie o complicazioni) e la necessità di risorse di terapia intensiva negli adolescenti in condizioni critiche a causa della sepsi. La nostra ipotesi? Che sì, una storia di SUD fosse associata a un aumento degli esiti negativi e a un maggior utilizzo di risorse sanitarie.

Per farlo, abbiamo condotto uno studio retrospettivo di coorte, analizzando i dati delle cartelle cliniche elettroniche (EHR) provenienti dal database TriNetX©. Immaginate un enorme archivio digitale che raccoglie dati da tantissime organizzazioni sanitarie, principalmente negli Stati Uniti. Questo ci ha permesso di esaminare un gran numero di casi, garantendo al contempo l’anonimato dei pazienti e rispettando tutte le norme sulla privacy (come l’HIPAA). Abbiamo incluso nello studio 5.436 adolescenti (età 12-21 anni) ricoverati in condizioni critiche con sepsi. Di questi, 730 (il 13,43%) avevano una storia di SUD, mentre 4.706 (l’86,57%) no.

Abbiamo definito la “data indice” come la prima volta che comparivano codici di fatturazione per cure critiche entro sette giorni da un codice diagnostico di sepsi. Poi, abbiamo raccolto un sacco di informazioni: età, sesso, etnia, localizzazione geografica, codici diagnostici, farmaci, procedure e, purtroppo, anche i decessi. Abbiamo anche cercato di capire se ci fossero determinanti sociali della salute (SDOH) o altre condizioni croniche complesse pediatriche.

I Risultati: Cosa Abbiamo Scoperto Davvero

Ebbene, i risultati sono stati piuttosto chiari e, in parte, hanno confermato le nostre ipotesi. Gli adolescenti con una storia di SUD, rispetto a quelli senza, avevano probabilità significativamente maggiori di:

• Sviluppare disfunzione d’organo (un rischio quasi doppio, per la precisione un odds ratio aggiustato [aOR] di 1.84).
• Avere bisogno di farmaci vasoattivi/inotropi (quelli che aiutano a mantenere la pressione sanguigna, aOR 1.29).
• Necessitare di ventilazione meccanica (un rischio più che raddoppiato, aOR 2.19).

La cosa interessante, e per certi versi sorprendente, è che non abbiamo trovato una differenza significativa nella mortalità a un anno tra i due gruppi (aOR 1.03, il che significa praticamente nessuna differenza). I tassi di decesso erano del 7,2% nel gruppo SUD e del 7,4% nel gruppo non-SUD.

Dando un’occhiata più da vicino al gruppo SUD, abbiamo visto che i disturbi più comuni erano legati alla cannabis (51,5%), seguiti dall’uso di altre sostanze psicoattive (33,8%) e da disturbi correlati agli oppioidi (30,0%). L’uso di alcol era presente nel 22,9% dei soggetti.

Un altro dato emerso, anche se non era l’obiettivo primario dello studio, è che il sesso femminile sembrava essere associato a una minore probabilità di disfunzione d’organo, uso di farmaci vasoattivi, ventilazione meccanica e mortalità. Questa differenza di genere negli esiti della sepsi è qualcosa di già noto e probabilmente legato a un mix di fattori biologici e sociali.

Interpretare i Dati: Cosa Significa Tutto Questo?

Quindi, cosa ci dicono questi numeri? Che una storia di SUD si configura come un nuovo fattore di rischio per una maggiore morbilità e un maggiore utilizzo di risorse di terapia intensiva negli adolescenti con sepsi. È la prima volta, a quanto ne so, che uno studio così ampio su adolescenti settici in condizioni critiche affronta questo tema, e credo che aggiunga un tassello importante alla nostra comprensione.

Il fatto che la mortalità non cambi potrebbe dipendere da vari fattori. Forse ci sono altri elementi confondenti che non abbiamo colto appieno, come differenze di età più sottili o la presenza di altre condizioni croniche. Oppure, potrebbe essere che il sistema sanitario pediatrico sia migliorato talmente tanto negli anni da ridurre la mortalità generale, mascherando un potenziale effetto. O, ancora, potremmo non aver avuto abbastanza “potenza statistica” per cogliere differenze piccole ma significative nella mortalità, il che richiederebbe un campione ancora più grande.

Quello che è certo, però, è che la sepsi sembra essere più severa nei ragazzi con una storia di SUD, richiedendo cure più aggressive e, di conseguenza, comportando costi maggiori. Questo è in linea con studi precedenti, ad esempio sulle ospedalizzazioni pediatriche legate agli oppioidi, dove una grossa fetta di pazienti richiedeva cure in terapia intensiva pediatrica (PICU), ventilazione meccanica e vasopressori.

L’uso cronico di droghe, come sappiamo, può portare a problemi respiratori, immunosoppressione, danni alla barriera intestinale e alterazioni del microbiota intestinale, per non parlare degli effetti cardiovascolari, polmonari e metabolici. Tutti fattori che possono peggiorare il quadro quando si sviluppa una sepsi.

L’Importanza dello Screening e della Prevenzione

I SUD tra i giovani sono in aumento, un trend accelerato anche dalla pandemia di COVID-19. Pensate che, secondo sondaggi nazionali americani del 2021, percentuali non trascurabili di studenti delle medie e superiori hanno riferito di aver usato almeno una droga illecita nell’ultimo anno. Questo può avere un impatto duraturo sulla loro vita, portando a scarso rendimento scolastico, delinquenza, gravidanze adolescenziali e depressione.

Ecco perché identificare i soggetti a rischio attraverso uno screening adeguato e fare sforzi per prevenire o ridurre i SUD in questa fascia d’età dovrebbe essere una priorità in ogni incontro clinico. Purtroppo, nonostante esistano strumenti e strategie basate sull’evidenza, molti adolescenti con SUD non ricevono questo intervento cruciale. Perché? A volte i medici non fanno lo screening per mancanza di tempo, formazione o perché si sentono a disagio. Questo significa anche che i SUD negli adolescenti sono probabilmente sottostimati nelle cartelle cliniche. Inoltre, molti ragazzi a rischio potrebbero non frequentare regolarmente gli ambulatori di cure primarie, affidandosi invece agli ospedali per l’assistenza sanitaria.

I medici di terapia intensiva pediatrica, quindi, si trovano in una posizione unica: vedono più pazienti adolescenti con SUD e hanno l’opportunità di fare screening sistematici e offrire interventi e trattamenti appropriati. Capire come i SUD possono influenzare gli esiti sanitari negli adolescenti in condizioni critiche è essenziale per pianificare strategie di gestione adeguate e minimizzare i costi, spesso elevati, delle cure multiorgano.

Limiti dello Studio e Prospettive Future

Come ogni studio, anche il nostro ha dei limiti. Ci siamo concentrati sui SUD in generale, senza distinguere gli effetti fisiologici delle diverse sostanze (alcol, nicotina, cannabis, oppioidi, ecc.). Studi futuri con campioni più grandi e valutazioni più dettagliate sull’uso di sostanze potrebbero chiarire come sostanze specifiche influenzino diversamente gli esiti della sepsi. Essendo uno studio retrospettivo, le associazioni che abbiamo trovato non implicano una causalità. Inoltre, non avevamo accesso alle note cliniche dei medici, quindi non sappiamo come ogni paziente si sia presentato clinicamente. I dati erano limitati alle istituzioni partecipanti al database e dipendevamo dall’accuratezza con cui i medici inserivano i codici diagnostici, procedurali o farmacologici.

Infine, abbiamo identificato i casi di sepsi pediatrica e disfunzione d’organo usando codici diagnostici, ma ci sono fattori che potrebbero limitare l’accuratezza e la generalizzabilità dei nostri risultati, come i cambiamenti nella definizione di sepsi pediatrica e nelle pratiche di codifica EHR negli ultimi dieci anni. È anche possibile che i codici ICD tendano a catturare i pazienti settici più gravi. Quindi, la nostra coorte probabilmente rappresenta un sottogruppo di casi di sepsi grave, il che potrebbe introdurre un bias di accertamento.

Un Messaggio da Portare a Casa

Nonostante i limiti, credo che i nostri risultati mandino un messaggio forte: anche se una storia di SUD non sembra impattare sulla mortalità, può aumentare la gravità della malattia negli adolescenti con sepsi in condizioni critiche, richiedendo un uso maggiore di trattamenti aggressivi e di risorse di terapia intensiva. Per questo, penso che migliorare e aumentare lo screening per l’uso di sostanze durante il ricovero di adolescenti critici a rischio di sepsi possa permettere un’identificazione precoce dei pazienti con un decorso clinico potenzialmente peggiore. Questo aprirebbe anche la strada all’invio di questi ragazzi a programmi di intervento per la prevenzione e la cessazione dell’uso di sostanze. E, non da ultimo, tali cambiamenti potrebbero potenzialmente ridurre il carico finanziario complessivo sui pazienti o sulle loro famiglie e recuperare i costi ospedalieri associati alla cura di pazienti così gravemente malati.

È un campo complesso, ma ogni passo avanti nella comprensione ci aiuta a prenderci cura meglio dei nostri ragazzi. E questo, per me, è ciò che conta di più.

Fonte: Springer