Aspergillosi Polmonare Post-COVID: Un Nemico Nascosto che Dobbiamo Imparare a Riconoscere

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento che, purtroppo, è diventato molto rilevante dopo la pandemia di COVID-19. Mentre combattevamo il virus SARS-CoV-2, un altro nemico, più subdolo e silenzioso, si faceva strada in alcuni pazienti, specialmente quelli più gravi: l’aspergillosi polmonare associata a COVID-19, o CAPA. Si tratta di un’infezione fungina causata da muffe del genere Aspergillus, che può avere conseguenze davvero serie.

Una cosa che ha colpito noi ricercatori è stata la grande variabilità nell’incidenza riportata di questa infezione, con tassi che oscillavano enormemente, dal 4% fino al 30% a seconda degli studi. Come mai queste differenze così marcate? È una domanda che ci siamo posti e che ci ha spinto a condurre uno studio retrospettivo, i cui risultati voglio condividere con voi oggi. L’obiettivo era duplice: capire le ragioni di queste discrepanze e identificare i fattori di rischio che rendono alcuni pazienti COVID-19 più suscettibili a sviluppare l’aspergillosi polmonare.

Un’Incidenza Misteriosamente Variabile

Analizzando i dati di pazienti ricoverati tra dicembre 2022 e settembre 2023 presso il First Affiliated Hospital della Wenzhou Medical University, abbiamo fatto delle scoperte interessanti. Abbiamo esaminato pazienti con diagnosi di polmonite da COVID-19 in diversi reparti:

• Nei reparti di degenza generale (non intensiva), l’incidenza di CAPA era del 13.4%.
• Nell’Unità di Terapia Intensiva Respiratoria (RICU), l’incidenza schizzava al 30.8%.
• Nelle altre Unità di Terapia Intensiva (ICU generiche o EICU), l’incidenza era più bassa, attestandosi al 6.8%.

Questi numeri ci dicono che il contesto di cura fa una differenza enorme. Ma non solo: anche i tempi per arrivare a una diagnosi variavano significativamente. In media, ci volevano circa 6 giorni dall’ammissione per diagnosticare la CAPA. Ma guardando più da vicino:

• Nelle altre ICU: 7.4 giorni
• Nei reparti generali: 5.6 giorni
• Nella RICU: solo 3.7 giorni

Questa rapidità nella RICU suggerisce che lì c’era probabilmente una maggiore attenzione e forse strumenti diagnostici più prontamente utilizzati.

Il Fattore Medico: Consapevolezza e Diagnosi

E qui arriviamo a uno dei punti cruciali del nostro studio. Crediamo che gran parte della variabilità nell’incidenza riportata dipenda proprio dalla consapevolezza dei medici riguardo alla CAPA e dalle diverse strategie diagnostiche adottate nei vari reparti.

La diagnosi di CAPA non è semplice, richiede un mix di valutazioni cliniche, esami di imaging (come la TAC torace) e, soprattutto, prove microbiologiche. Uno dei test chiave è la ricerca dell’antigene galattomannano (GM), una molecola presente nella parete cellulare dell’Aspergillus. Questo test può essere fatto sul siero (sangue) o, ancora meglio, sul liquido ottenuto tramite lavaggio broncoalveolare (BALF).

Abbiamo notato una differenza abissale nelle pratiche di testing tra i reparti:

• Nelle altre ICU, meno della metà dei pazienti (46.28%) aveva fatto il test GM sul siero e solo una piccolissima parte (5.7%) sul BALF.
• Nella RICU, invece, quasi tutti (94.3%) avevano fatto il test GM sul siero e quasi la metà (49.7%) anche sul BALF.
• Nei reparti generali, le percentuali erano intermedie (76.05% siero GM, 13.8% BALF GM).

Questo è fondamentale! Se non cerchi attivamente l’infezione con gli strumenti giusti (specialmente il BALF), rischi di non diagnosticarla. È probabile che molti casi di CAPA vengano semplicemente “persi” o sotto-diagnosticati, specialmente nei reparti dove si fa meno ricorso al lavaggio broncoalveolare.

Strumenti Diagnostici Sotto la Lente

Ma quali test sono più affidabili per scovare l’Aspergillus? Il nostro studio ha confermato quanto già suggerito da altre ricerche:

• Il test del galattomannano (GM) sul liquido di lavaggio broncoalveolare (BALF) si è rivelato il più sensibile, scovando il fungo nel 78% dei casi diagnosticati in cui è stato effettuato.
• Un’altra tecnica potente è la Metagenomic Next-Generation Sequencing (mNGS), sempre sul BALF, che ha mostrato una sensibilità del 71.43%. L’mNGS è una tecnologia relativamente nuova che analizza tutto il materiale genetico presente nel campione, permettendo di identificare patogeni in modo rapido e sensibile. Si sta rivelando un’arma in più molto promettente.
• Le colture microbiologiche (da espettorato o BALF) hanno identificato l’Aspergillus nel 52% dei casi.
• Il test del GM sul siero è risultato il meno sensibile, con una positività del 48.84%. Questo conferma che, soprattutto nei pazienti non gravemente immunocompromessi (come molti pazienti COVID-19), affidarsi solo al test sul sangue può portare a mancare molte diagnosi.

Insomma, per una diagnosi accurata di CAPA, andare a cercare le prove direttamente nei polmoni con il BALF (testando GM e magari mNGS) è la strategia migliore.

Chi Rischia di Più? I Fattori di Rischio

Oltre a capire come diagnosticare meglio la CAPA, volevamo identificare i pazienti più a rischio. Confrontando i pazienti con CAPA (91 casi nel nostro studio) con un gruppo di controllo di pazienti COVID-19 senza CAPA (209 casi), abbiamo individuato alcuni fattori di rischio indipendenti significativi:

• Malattie respiratorie croniche preesistenti (come BPCO, polmonite interstiziale, storia di tubercolosi): Rischio aumentato di 4.3 volte.
• Insufficienza renale cronica: Rischio aumentato di 5.11 volte.
• Diabete mellito: Rischio aumentato di 2.95 volte.

Questi risultati sono in linea con altri studi e suggeriscono che i pazienti con queste condizioni di base dovrebbero essere monitorati con particolare attenzione per la possibile insorgenza di CAPA se sviluppano una polmonite da COVID-19. Anche condizioni di immunosoppressione generale (tumori, trapianti, uso di steroidi o immunosoppressori) sembrano aumentare il rischio complessivo, anche se i singoli fattori non sono emersi come indipendenti nell’analisi multivariata specifica del nostro studio, ma la combinazione sì.

Identikit del Fungo: Aspergillus fumigatus in Pole Position

Nella maggior parte dei casi in cui siamo riusciti a identificare la specie precisa di Aspergillus (nel 71.4% dei pazienti CAPA), il colpevole principale è risultato essere l’Aspergillus fumigatus (45 casi), seguito dall’Aspergillus flavus (15 casi). Questo è importante perché conoscere la specie predominante può guidare la scelta della terapia antifungina empirica, cioè quella iniziata prima di avere la conferma definitiva dal laboratorio.

Le Conseguenze della CAPA

Non sorprende che i pazienti che sviluppavano CAPA avessero esiti peggiori. Nel nostro studio, il gruppo CAPA ha mostrato:

• Una maggiore necessità di ventilazione meccanica (49.45% vs 22%).
• Un maggior ricorso alla terapia renale sostitutiva continua (CRRT) (18.68% vs 2.39%).
• Un uso più frequente di farmaci vasoattivi per sostenere la pressione (29.67% vs 5.26%).
• Una percentuale più alta di malattia critica (53.84% vs 26.79%).
• Purtroppo, anche un tasso più elevato di decessi o dimissioni volontarie per condizioni gravissime (47.25% vs 22.48%).

Questi dati sottolineano l’importanza di una diagnosi precoce e di un trattamento tempestivo della CAPA.

Limiti dello Studio e Sguardo al Futuro

Come ogni ricerca, anche la nostra ha dei limiti. Essendo uno studio retrospettivo e condotto in un singolo centro, i risultati potrebbero non essere generalizzabili a tutte le realtà. Inoltre, non abbiamo potuto garantire che tutti i pazienti avessero ricevuto campionamenti ottimali (come il BALF), il che potrebbe aver portato a sottostimare l’incidenza reale (falsi negativi). Allo stesso modo, alcuni casi diagnosticati solo su base sierologica o con coltura dell’espettorato potrebbero essere falsi positivi.

Per il futuro, sarebbe importante condurre studi multicentrici e prospettici per confermare questi risultati e magari introdurre test ancora più sensibili come la PCR per Aspergillus, che nel nostro laboratorio non era ancora disponibile su larga scala.

Il Messaggio Chiave

Cosa portiamo a casa da questo studio? Che la diagnosi di CAPA è complessa e fortemente influenzata dalla consapevolezza dei medici e dalle pratiche diagnostiche. L’incidenza varia molto, ed è probabilmente più alta di quanto spesso riportato, specialmente se non si utilizzano attivamente i test più sensibili come il GM e l’mNGS sul lavaggio broncoalveolare (BALF).

È cruciale aumentare la consapevolezza su questa complicanza tra i clinici che gestiscono pazienti con COVID-19, specialmente quelli con fattori di rischio come malattie respiratorie croniche, insufficienza renale cronica e diabete. In questi pazienti, un peggioramento clinico inspiegabile dovrebbe far scattare il sospetto di CAPA e portare a un campionamento tempestivo del BALF.

Solo così potremo sperare di diagnosticare più precocemente questa pericolosa infezione fungina e migliorare le possibilità di successo terapeutico per i nostri pazienti.

Fonte: Springer