Emangiomi Infantili e Cuore: Il Propranololo Funziona Uguale se c’è una Cardiopatia Congenita?

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento che sta molto a cuore (in tutti i sensi!) a chi si occupa di salute dei bambini: gli emangiomi infantili e come una condizione cardiaca congenita possa influenzare la loro cura più comune.

Avete presente quelle macchioline o gonfiori rossi, a volte chiamate “voglie di fragola”, che compaiono su alcuni neonati? Ecco, quelli sono gli emangiomi infantili (IH), i tumori vascolari più diffusi tra i più piccoli. Fortunatamente, nella maggior parte dei casi sono innocui e regrediscono da soli, ma a volte possono crescere molto, ulcerarsi o trovarsi in posizioni delicate (come vicino agli occhi o alle vie respiratorie), richiedendo un trattamento.

La Star del Trattamento: il Propranololo Orale

Da diversi anni, la terapia di prima scelta per questi emangiomi “complicati” è il propranololo assunto per bocca (Oral Propranolol Therapy, OPT). È un farmaco che appartiene alla classe dei beta-bloccanti, nato per trattare problemi cardiaci e di pressione alta negli adulti, ma che si è scoperto quasi per caso essere incredibilmente efficace nel far regredire gli emangiomi infantili. Funziona alla grande, con tassi di successo superiori al 90% e un profilo di sicurezza generalmente buono.

Però, c’è un “ma”. Come molti farmaci, anche il propranololo non è una bacchetta magica irreversibile. Dopo aver sospeso la terapia, una percentuale non trascurabile di bambini (si parla del 13-18%) sperimenta una recidiva, cioè l’emangioma ricomincia a farsi vedere. Questo può essere frustrante per i genitori e i medici, e ci spinge a capire meglio *quando* sospendere la cura e *chi* è più a rischio di recidiva. Interrompere troppo presto aumenta il rischio, ma continuare troppo a lungo senza necessità non è ideale.

La Domanda Cruciale: E se il Bambino ha un Problema al Cuore?

Qui entra in gioco la questione centrale del nostro studio. Sappiamo che il propranololo agisce anche sul sistema cardiovascolare. Cosa succede se un bambino con un emangioma ha anche una cardiopatia congenita (CHD), cioè un difetto del cuore presente dalla nascita? Studi precedenti ci avevano rassicurato sul fatto che dare propranololo a bambini con CHD *asintomatiche* (cioè che non danno problemi evidenti) è sicuro ed efficace per l’emangioma. Ma nessuno aveva davvero confrontato sistematicamente gli esiti della terapia tra bambini con e senza CHD. La CHD fa davvero la differenza nei risultati a lungo termine?

Scavare nei Dati: Il Nostro Studio Retrospettivo

Per rispondere a questa domanda, abbiamo condotto uno studio retrospettivo qui all’Ospedale Pediatrico dell’Università Medica di Chongqing. Abbiamo analizzato i dati di 310 bambini trattati con propranololo orale per emangiomi infantili tra gennaio 2020 e gennaio 2023. Di questi, ben 192 (quasi il 62%) avevano anche una cardiopatia congenita diagnosticata tramite ecocardiogramma. È importante sottolineare che si trattava quasi sempre di forme lievi, come il forame ovale pervio (PFO) o il difetto interatriale (ASD), che non causavano sintomi particolari.

Per fare un confronto il più equo possibile ed evitare che altre differenze tra i bambini (come sesso, peso alla nascita, età di inizio terapia, tipo di emangioma) confondessero i risultati, abbiamo usato una tecnica statistica chiamata Propensity Score Matching (PSM). In pratica, abbiamo “accoppiato” 76 bambini con CHD ad altrettanti 76 bambini senza CHD che fossero il più simili possibile per tutte le altre caratteristiche. In questo modo, l’unica vera differenza tra i due gruppi “accoppiati” era la presenza o meno della cardiopatia congenita.

Cosa Abbiamo Scoperto: La Cardiopatia Conta!

Analizzando i dati dei gruppi “matchati”, sono emerse differenze significative:

• Età alla sospensione della terapia: I bambini con CHD hanno smesso il propranololo significativamente più tardi (in media a 15 mesi) rispetto a quelli senza CHD (in media a 12 mesi).
• Durata del trattamento: Di conseguenza, la terapia è durata di più nel gruppo con CHD (in media 12 mesi contro 10 mesi).
• Tasso di recidiva: Questa è la differenza più eclatante. Il tasso di recidiva dopo la sospensione è stato molto più alto nei bambini con CHD (32,9%) rispetto a quelli senza CHD (solo il 5,3%)!

È interessante notare che, nonostante queste differenze, il grado di regressione dell’emangioma al momento della sospensione della terapia non era significativamente diverso tra i due gruppi. Entrambi i gruppi rispondevano bene, ma quelli con CHD sembravano aver bisogno di più tempo e avevano maggiori probabilità di veder tornare il problema una volta smesso il farmaco.

Perché Questa Differenza? Un’Ipotesi Biologica

Ma perché la presenza di una cardiopatia congenita (anche lieve e asintomatica) dovrebbe influenzare così tanto la risposta al propranololo per un problema della pelle? Il meccanismo esatto non è chiarissimo, ma abbiamo un’ipotesi basata su ciò che sappiamo sia della CHD che dell’azione del propranololo.

Studi precedenti hanno mostrato che i bambini con CHD, specialmente quelle con “shunt sinistra-destra” (come PFO e ASD, le più comuni nel nostro studio), tendono ad avere livelli più alti nel sangue di alcune molecole pro-infiammatorie e fattori di crescita, come l’interleuchina 6 (IL-6) e il fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF). Guarda caso, il propranololo agisce sugli emangiomi anche riducendo proprio l’espressione di VEGF e IL-6!

Inoltre, i bambini con CHD possono avere un sistema neuroendocrino più attivato, con livelli più alti di norepinefrina (un neurotrasmettitore) e attività della renina plasmatica (legata al sistema renina-angiotensina, anch’esso implicato nella crescita degli emangiomi). Il propranololo blocca i recettori a cui si lega la norepinefrina e sembra inibire anche il sistema renina-angiotensina.

La nostra ipotesi, quindi, è che nei bambini con CHD, questi fattori di crescita e segnali pro-tumorali siano “di base” più elevati. Questo potrebbe rendere l’emangioma un po’ più “aggressivo” o resistente all’azione inibitoria del propranololo. Di conseguenza, la regressione potrebbe essere più lenta (richiedendo un trattamento più lungo) e, una volta sospeso il farmaco, il “terreno” più fertile potrebbe favorire una ripresa della crescita del tessuto residuo dell’emangioma, portando alla recidiva.

Cosa Significa Tutto Questo per la Cura?

Questi risultati hanno implicazioni pratiche importanti. Non significa che il propranololo non vada usato nei bambini con CHD, anzi! Rimane un trattamento efficace. Tuttavia, suggerisce che per questi bambini potrebbe essere necessario un approccio un po’ diverso:

• Monitoraggio più attento: Soprattutto dopo la sospensione della terapia, è fondamentale un follow-up più stretto e prolungato per cogliere precocemente eventuali segni di recidiva.
• Durata della terapia potenzialmente più lunga: Potrebbe essere saggio considerare di prolungare la terapia un po’ di più rispetto ai bambini senza CHD, anche se l’emangioma sembra regredito, specialmente se la sospensione avviene prima dei 15 mesi di età (l’età media di sospensione nel nostro gruppo CHD).
• Comunicazione con i genitori: È importante informare i genitori di bambini con CHD che, nonostante l’ottima risposta iniziale, il rischio di recidiva potrebbe essere più alto e che un monitoraggio attento è cruciale.

Il nostro studio suggerisce che, anche se un bambino con CHD soddisfa i criteri per smettere il propranololo prima dei 15 mesi, andrebbe comunque monitorato attentamente almeno fino a quell’età, per poi passare al follow-up di routine.

Un Passo Avanti, ma con Cautela: I Limiti dello Studio

Come ogni ricerca, anche la nostra ha dei limiti. È uno studio retrospettivo, basato su dati raccolti in passato, il che può introdurre dei bias. È stato condotto in un singolo centro, quindi i risultati potrebbero non essere generalizzabili a tutte le popolazioni. La nostra casistica includeva solo CHD lievi; non sappiamo se i risultati sarebbero gli stessi (o magari ancora più marcati) in bambini con cardiopatie più severe. Inoltre, non abbiamo potuto analizzare l’impatto di diversi tipi specifici di CHD o di quelle con shunt destra-sinistra (cianotiche), perché non ne avevamo abbastanza nel nostro campione.

Serviranno studi futuri, magari prospettici (che seguono i pazienti nel tempo fin dall’inizio) e multicentrici (che coinvolgono più ospedali) per confermare questi risultati e approfondire ulteriormente l’interazione tra CHD, emangiomi e propranololo.

In conclusione, il nostro lavoro è il primo a suggerire clinicamente che la presenza di una cardiopatia congenita, anche lieve, non è irrilevante per l’esito della terapia con propranololo negli emangiomi infantili. Sembra associata a una necessità di trattamento più lungo e a un rischio significativamente maggiore di recidiva. Questo ci ricorda l’importanza di personalizzare sempre di più le strategie terapeutiche e di monitoraggio, tenendo conto di tutte le caratteristiche del piccolo paziente che abbiamo di fronte.

Fonte: Springer