Immagini della Radioterapia: Una Finestra su Nutrizione e Prognosi nel Cancro Testa-Collo?

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di qualcosa di veramente affascinante che sta emergendo nel campo della lotta contro i tumori della testa e del collo. Sapete, la radioterapia è una delle armi principali che abbiamo contro questi tipi di cancro [1]. È potente, certo, ma come ogni trattamento importante, può portare con sé degli effetti collaterali, sia immediati che a lungo termine, che possono impattare non poco sulla qualità di vita dei pazienti [2,3,4,5].

La Sfida Nascosta: la Malnutrizione

Uno degli ostacoli più grandi e insidiosi durante il percorso di cura per i tumori testa-collo è la malnutrizione [6,7,8]. Sembra quasi un controsenso, no? Combatti una malattia e devi pure preoccuparti di mangiare a sufficienza. Ma la realtà è che questi tumori, e spesso le terapie stesse, rendono difficile alimentarsi correttamente. E purtroppo, chi soffre di malnutrizione tende ad avere una prognosi peggiore [9,10,11]. La radioterapia stessa, per quanto necessaria, è un fattore di rischio significativo per la malnutrizione in questi pazienti.

Ecco perché è assolutamente cruciale individuare precocemente i segni di malnutrizione e intervenire con supporto nutrizionale adeguato, sia durante che dopo la radioterapia [11,12,13]. Le linee guida lo dicono chiaramente: i pazienti con cancro testa-collo sono ad alto rischio [14].

Normalmente, per valutare lo stato nutrizionale, usiamo misure come peso, altezza, indice di massa corporea (BMI), massa grassa e, importantissima, la massa magra (LBM) [14,15]. Ma c’è un altro parametro che sta guadagnando attenzione: la misurazione del muscolo scheletrico. Una riduzione della massa muscolare, una condizione che nei casi più gravi chiamiamo sarcopenia, è un indicatore prognostico importante [16,17,18].

Misurare i Muscoli: Un Indizio dalla TC?

Come si misura la massa muscolare? Beh, le immagini della tomografia computerizzata (TC) possono venirci in aiuto [19,20]. Si calcola un indice chiamato SMI (Skeletal Muscle Index), che misura l’area totale dei muscoli a livello della terza vertebra lombare (L3) e la normalizza per l’altezza [21,22]. Una riduzione dell’SMI può aumentare il rischio di mortalità [23].

Il problema è che per i pazienti con tumori testa-collo, ottenere immagini a livello L3 non è sempre fattibile o parte della routine [24]. E allora? Alcuni studi suggeriscono di usare come riferimento la terza vertebra cervicale (C3) [25,26]. C’è un po’ di dibattito sulla correlazione esatta tra le misurazioni a C3 e L3 [27,28,29], ma una recente meta-analisi suggerisce che l’SMI misurato a C3 possa essere un marcatore affidabile per la sarcopenia in questi casi [30]. Addirittura, si sta valutando anche l’importanza dei muscoli masticatori [31].

L’Idea Brillante: Usare le Immagini che Già Abbiamo!

Qui arriva il bello. Durante la radioterapia, soprattutto se ci sono cambiamenti importanti come perdita di peso o riduzione del volume tumorale, a volte è necessario “adattare” il piano di trattamento. Si chiama pianificazione adattativa della radioterapia [32,33]. In pratica, si rifanno delle scansioni TC durante il percorso per assicurarsi che le radiazioni colpiscano il bersaglio con precisione, tenendo conto dei cambiamenti anatomici del paziente. L’obiettivo è massimizzare l’efficacia e ridurre gli effetti collaterali.

E se queste immagini TC “adattative”, che già facciamo per motivi tecnici, potessero dirci qualcosa anche sullo stato nutrizionale e muscolare del paziente in corso d’opera? Questa è stata la domanda che ci siamo posti in uno studio pilota.

Il Nostro Studio Pilota: Cosa Abbiamo Fatto

Abbiamo analizzato retrospettivamente i dati di 30 pazienti trattati con radioterapia nel nostro centro tra il 2018 e il 2021. La condizione era che avessero ricevuto consulenze dietetiche settimanali regolari e che avessimo a disposizione sia le immagini TC iniziali (quelle della simulazione per pianificare la terapia) sia quelle della pianificazione adattativa.

Per ogni paziente, avevamo i dati settimanali del dietista: peso, altezza, BMI, LBM e dettagli sul consumo alimentare. Il dietista adattava l’apporto energetico e proteico in base alle condizioni e agli effetti collaterali che emergevano settimana dopo settimana.

Poi, abbiamo fatto qualcosa di specifico: siamo andati a misurare il volume dei muscoli scheletrici direttamente dalle immagini TC, sia quelle iniziali che quelle adattative. In particolare, ci siamo concentrati sui muscoli sternocleidomastoideo e paracervicali a livello della vertebra C3, calcolando quello che abbiamo chiamato “Cervical Muscle Gauge” (CMG), un indicatore del volume muscolare cervicale [35]. Abbiamo usato software specifici per essere il più precisi possibile (Eclipse e ProKnow). Abbiamo anche calcolato l’SMI stimato a livello L3 usando formule validate [22, 25] e valutato la densità muscolare (SMD) [36, 37].

Oltre a questo, abbiamo tenuto traccia dei parametri infiammatori dal sangue (come il rapporto neutrofili-linfociti NLR, piastrine-linfociti PLR e l’indice infiammatorio sistemico SII) all’inizio e al momento della pianificazione adattativa [38,39]. Infine, abbiamo analizzato la sopravvivenza dei pazienti (sopravvivenza libera da progressione – PFS, e sopravvivenza globale – OS) in relazione ai cambiamenti di peso e di CMG.

I Risultati: Cosa Abbiamo Scoperto

Ebbene, i risultati sono stati davvero interessanti!

• Durante la radioterapia, mediamente i pazienti hanno perso peso (circa il 4.8% in mediana, ma con casi fino al 24%!).
• Anche il BMI, la LBM e il nostro indicatore CMG sono diminuiti significativamente durante il trattamento (p<0.001 per peso e LBM, p=0.057 per CMG, che è al limite della significatività statistica ma indica una tendenza).
• I livelli di emoglobina sono scesi (p=0.005) e i marcatori infiammatori sono aumentati, specialmente il PLR (p=0.004).
• Ecco il punto chiave: abbiamo trovato correlazioni significative tra la perdita di peso, la perdita di LBM e la perdita di volume muscolare cervicale (CMG) misurata sulle immagini TC (p<0.0001 tra peso e LBM, p=0.005 tra perdita di peso e perdita di CMG). In pratica, quello che vedevamo sulle immagini (riduzione del muscolo) corrispondeva agli altri segni di peggioramento nutrizionale!
• E la prognosi? Dopo un follow-up mediano di 26 mesi, abbiamo osservato che la perdita di peso (≥5%), di LBM e di CMG sembrava influenzare negativamente la sopravvivenza a tre anni. Per la perdita di CMG, l’impatto sulla sopravvivenza globale (OS) era quasi statisticamente significativo (76.9% di sopravvissuti senza perdita vs 32.4% con perdita, p=0.059). Anche se i valori p per la sopravvivenza non erano tutti nettamente sotto lo 0.05 (forse a causa del numero limitato di pazienti), la tendenza era chiara: chi perdeva più muscolo sembrava avere una prognosi peggiore.

Perché è Importante? Il Potenziale del CMG

Questi risultati, seppur preliminari, suggeriscono qualcosa di potente: la misurazione del volume muscolare cervicale (CMG) dalle immagini TC di pianificazione adattativa potrebbe essere un modo utile per monitorare la malnutrizione durante la radioterapia per il cancro testa-collo. È un’informazione che potremmo ottenere da immagini che, in molti casi, vengono già acquisite per motivi tecnici!

Inoltre, questo metodo potrebbe aiutarci a predire la prognosi legata alla malnutrizione in questi pazienti. Identificare precocemente chi sta perdendo massa muscolare potrebbe permetterci di intensificare il supporto nutrizionale e forse migliorare l’esito del trattamento. Altri studi hanno già collegato un basso volume muscolare cervicale a maggiore tossicità [44, 45], rischio di interruzione precoce del trattamento [46] e pause indesiderate [47]. Nel nostro studio, nonostante la perdita di peso, non abbiamo avuto interruzioni, forse grazie al follow-up dietetico settimanale, ma la prognosi peggiorava comunque in chi perdeva muscolo.

È interessante notare che anche i marcatori infiammatori peggioravano insieme ai parametri nutrizionali, suggerendo un legame complesso tra infiammazione sistemica e deperimento fisico nel contesto oncologico [40].

Guardando al Futuro

Certo, il nostro è uno studio pilota, retrospettivo e con un numero limitato di pazienti. Serviranno studi più ampi per confermare questi risultati e capire meglio l’impatto quantitativo della perdita muscolare sulla sopravvivenza. Ma l’idea è promettente. Con i moderni sistemi di pianificazione che implementano funzioni di contornazione automatica, calcolare il volume muscolare potrebbe diventare relativamente semplice e integrato nel flusso di lavoro.

In conclusione, le immagini TC che usiamo per guidare la radioterapia potrebbero nascondere informazioni preziose sullo stato nutrizionale e sul destino dei nostri pazienti. Misurare il volume dei muscoli del collo (CMG) potrebbe diventare uno strumento in più nella nostra cassetta degli attrezzi per combattere il cancro testa-collo, aiutandoci a personalizzare ancora meglio le cure. Una vera finestra sul paziente, aperta grazie alla tecnologia che già utilizziamo!

Fonte: Springer