Pochi Ovociti e Fecondazione Assistita: L’ICSI è Davvero la Scelta Migliore?

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento che tocca corde molto profonde per tante coppie che affrontano il percorso della Procreazione Medicalmente Assistita (PMA), specialmente quando la risposta ovarica non è quella che ci si aspettava. Parliamo di quelle situazioni in cui si riescono a recuperare solo uno o due ovociti. Un tesoro preziosissimo, vero? In questi casi, la paura più grande è spesso quella del “fallimento totale della fecondazione” (il temuto TFF – Total Fertilization Failure). E cosa ci viene spesso proposto come “scudo protettivo”? L’ICSI, l’iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo. Sembra logico: se iniettiamo direttamente lo spermatozoo nell’ovocita, bypassiamo un sacco di ostacoli e aumentiamo le chance, giusto? Beh, tenetevi forte, perché uno studio recente, su cui ho avuto modo di riflettere parecchio, suggerisce che le cose potrebbero non stare esattamente così. Anzi, l’ICSI, in questi casi specifici, potrebbe addirittura remarci contro. Sorpresi? Lo ero anch’io, e ora vi spiego perché.

Cos’è l’ICSI e perché si usa (spesso)?

Prima di addentrarci nei risultati dello studio, facciamo un piccolo ripasso. Nella fecondazione assistita, le due tecniche principali per unire ovocita e spermatozoo sono:

• FIVET convenzionale (IVF): Gli ovociti vengono messi in una piastra insieme a un certo numero di spermatozoi, lasciando che la fecondazione avvenga in modo più “naturale” (seleziona lo spermatozoo più “in forma”).
• ICSI: L’embriologo seleziona un singolo spermatozoo e lo inietta direttamente all’interno del citoplasma dell’ovocita usando un microago.

L’ICSI è nata come la soluzione d’oro per i casi di infertilità maschile severa, dove gli spermatozoi hanno difficoltà a penetrare l’ovocita da soli. E fin qui, tutto chiaro. Il punto è che, negli anni, l’uso dell’ICSI si è esteso enormemente, anche in assenza di problemi maschili evidenti. Secondo i dati internazionali, più della metà dei cicli di PMA oggi usa l’ICSI. Perché? Spesso, come accennavo, per la paura del TFF. Una paura che, diciamocelo, diventa quasi terrore quando hai solo uno o due ovociti a disposizione. L’idea di “sprecare” quell’unica chance perché la fecondazione non avviene è difficile da accettare, sia per i pazienti che, a volte, per i clinici stessi. L’ICSI sembra offrire una sorta di “garanzia” psicologica. Ma è davvero così?

La Sorpresa dai Dati: ICSI e Tasso di Fecondazione

E qui arriviamo al cuore della questione e ai risultati dello studio che ha analizzato retrospettivamente i dati di oltre 2500 pazienti che avevano recuperato solo uno o due ovociti tra il 2013 e il 2022. Di queste, circa 2100 avevano fatto FIVET e 400 ICSI (escludendo i casi di infertilità maschile severa, per cui l’ICSI è indicata). Per rendere il confronto il più equo possibile, i ricercatori hanno usato tecniche statistiche avanzate (come il propensity score matching) per “accoppiare” pazienti con caratteristiche simili nei due gruppi (età, durata infertilità, parametri basali, etc.).
Cosa è emerso? Preparatevi:

• Il tasso di fallimento totale della fecondazione (TFF) è risultato significativamente più alto nel gruppo ICSI rispetto al gruppo FIVET. Avete letto bene. La tecnica pensata per “evitare” il TFF sembrava associata a un rischio maggiore (circa il 60% in più secondo le analisi multivariate).
• Di contro, il tasso di fecondazione multipla (MPN), cioè ovociti con più di due pronuclei (generalmente anomali), era più alto nel gruppo FIVET. Questo è un aspetto da considerare, ma ne parliamo tra poco.

Quindi, il primo mito da sfatare sembra essere proprio questo: l’ICSI, in donne con scarsissima risposta ovarica e senza fattore maschile severo, non solo non previene il TFF, ma potrebbe addirittura aumentarlo.

Meno Gravidanze per Ciclo Iniziato: Un Altro Campanello d’Allarme

Ma non si tratta solo della fecondazione. Lo studio ha guardato anche ai risultati finali, in particolare al tasso cumulativo di gravidanza per ciclo iniziato. Questo significa considerare tutte le gravidanze ottenute da quel ciclo di stimolazione, includendo sia i transfer a fresco che quelli da embrioni congelati successivamente. Ebbene, anche qui l’ICSI non ne esce benissimo:

• Il tasso cumulativo di gravidanza per ciclo iniziato è risultato significativamente più basso nel gruppo ICSI (circa 21.7%) rispetto al gruppo FIVET (circa 28.7%) dopo l’abbinamento statistico.
• Per quanto riguarda il tasso cumulativo di nati vivi (CLBR), la differenza non ha raggiunto la significatività statistica, anche se c’era una tendenza a favore della FIVET (21.2% vs 17.2%). È possibile che con un campione ancora più grande, anche questa differenza possa diventare significativa.

In pratica, sembra che iniziare con l’ICSI in queste condizioni possa ridurre le probabilità complessive di ottenere una gravidanza da quel tentativo. Un dato che fa riflettere, non trovate?

Ma Perché l’ICSI Sembra Svantaggiosa in Questi Casi?

A questo punto, la domanda sorge spontanea: ma come è possibile? L’ICSI non dovrebbe “garantire” l’ingresso dello spermatozoo? Sì, ma la fecondazione e lo sviluppo embrionale sono processi molto più complessi del semplice ingresso dello spermatozoo. Ecco alcune possibili spiegazioni che emergono dallo studio e dalla letteratura:

• Il problema potrebbe essere l’ovocita: Nelle donne “poor responder”, spesso il problema principale non è lo spermatozoo, ma la qualità intrinseca dell’ovocita. Potrebbe esserci un’asimmetria tra la maturazione del nucleo e quella del citoplasma. Il citoplasma contiene tutti gli “ingredienti” necessari per avviare lo sviluppo dopo la fecondazione. Se il citoplasma non è pronto, anche se lo spermatozoo entra (con l’ICSI), la fecondazione potrebbe non avvenire correttamente o l’embrione potrebbe non svilupparsi. L’ICSI non risolve questo problema di base.
• Il tempo è prezioso (per l’ovocita): Per fare l’ICSI, gli ovociti devono essere “denudati”, cioè privati delle cellule del cumulo che li circondano, relativamente presto dopo il prelievo. Nella FIVET convenzionale, invece, l’ovocita rimane con le sue cellule nutrici per più tempo prima che avvenga la fecondazione. Alcuni studi suggeriscono che questo tempo extra “in compagnia” delle cellule del cumulo potrebbe aiutare l’ovocita a completare la sua maturazione citoplasmatica, rendendolo più competente. L’ICSI, richiedendo una denudazione più precoce, potrebbe privare l’ovocita di questo potenziale “aiuto” finale.
• Selezione naturale vs selezione artificiale: La FIVET permette una sorta di “selezione naturale”: solo lo spermatozoo più capace riesce a fecondare. Con l’ICSI, è l’embriologo a scegliere lo spermatozoo basandosi sulla morfologia e motilità, ma non possiamo essere certi al 100% della sua competenza funzionale o genetica. Inoltre, la procedura stessa dell’ICSI è invasiva e comporta un minimo rischio di danno meccanico all’ovocita.

E la FIVET Classica? Il Rischio di Polyspermia

Certo, la FIVET classica non è esente da “difetti”. Come abbiamo visto, lo studio ha confermato un tasso più alto di fecondazione multipla (MPN), spesso dovuta a polispermia (ingresso di più spermatozoi). Questo può accadere se l’ovocita ha qualche problema nel meccanismo che blocca l’ingresso di altri spermatozoi dopo che il primo è entrato, o se la concentrazione di spermatozoi è troppo alta. Tuttavia, questo è un evento relativamente controllabile, ad esempio modulando la concentrazione degli spermatozoi usati per l’inseminazione. Sembra che, nel bilancio complessivo, il potenziale svantaggio dell’ICSI (maggior TFF, minor tasso di gravidanza cumulativa) possa superare il rischio di MPN della FIVET in questo specifico gruppo di pazienti.

Cosa Ci Dice Questo Studio (e Cosa Significa per Te)?

Quindi, cosa portiamo a casa da tutto questo? Che per le donne con una risposta ovarica estremamente scarsa (1-2 ovociti) e senza un fattore maschile severo che richieda specificamente l’ICSI, affidarsi a questa tecnica “per sicurezza” potrebbe non essere la strategia migliore. Anzi, potrebbe essere controproducente.
Questo studio, con la sua ampia casistica e le analisi accurate, ci suggerisce che:

• L’ICSI non previene il fallimento della fecondazione in questi casi, anzi sembra associata a un rischio maggiore.
• L’ICSI potrebbe ridurre le probabilità cumulative di gravidanza per ciclo iniziato rispetto alla FIVET convenzionale.
• La FIVET convenzionale, pur con un rischio leggermente aumentato di MPN, sembra offrire risultati complessivamente migliori in termini di fecondazione e tassi di gravidanza cumulativa.

Ovviamente, ogni caso è a sé e la decisione finale sulla tecnica di inseminazione va presa insieme al proprio medico, valutando tutti i fattori individuali. Ma avere queste informazioni è fondamentale per un consenso davvero informato. Non dobbiamo farci guidare solo dalla paura del TFF, ma valutare i dati scientifici disponibili. Questo studio aggiunge un tassello importante, mettendo in discussione un approccio che forse abbiamo dato troppo per scontato.

La strada della PMA è complessa, piena di speranze e di ansie. Sapere che anche le scelte tecniche apparentemente più “logiche” vanno ponderate alla luce delle evidenze specifiche per la nostra situazione può fare la differenza. Se vi trovate in questa condizione di scarsa risposta ovarica, parlatene apertamente con il vostro centro: chiedete perché viene proposta una tecnica piuttosto che l’altra, discutete dei pro e dei contro specifici per voi. La FIVET convenzionale, in questo scenario, merita forse più considerazione di quanto non le sia stata data finora. Non è una garanzia di successo, purtroppo nessuna tecnica lo è, ma potrebbe rappresentare una chance in più da non sottovalutare.

Fonte: Springer