Guaine Ureterali: La Nuova Frontiera Flessibile e Aspirante sta Rivoluzionando la Lotta ai Calcoli Renali?

Ah, i calcoli renali! Chi non ne ha sentito parlare o, peggio, non ne ha sofferto almeno una volta indirettamente, conoscendo qualcuno che ha passato le pene dell’inferno? Si tratta di una bella seccatura, con una prevalenza mica da ridere in molte parti del mondo, e pare che la loro incidenza sia pure in aumento. Pensate che colpiscono dal 7 al 13% della popolazione in Nord America, dal 5 al 9% in Europa e dall’1 al 5% in Asia. Insomma, un problema diffuso.

Questi fastidiosi sassolini si formano quando i minerali precipitano nei calici renali o nella pelvi. Per darvi un’idea, circa il 75% è fatto di ossalato di calcio, mentre il resto può essere fosfato di calcio, struvite, urato e cistina. Fortunatamente, la medicina ha fatto passi da gigante nel trattamento dei calcoli renali e oggi abbiamo diverse frecce al nostro arco, molto meno invasive rispetto ai vecchi interventi chirurgici a cielo aperto.

Ma cosa sono esattamente queste guaine ureterali?

Quando si parla di trattamenti moderni, una delle tecniche più gettonate è l’ureteroscopia flessibile (FURS), a volte chiamata anche chirurgia intrarenale retrograda (RIRS). È raccomandata per trattare praticamente tutti i calcoli renali sotto i 2 cm. Immaginate un tubicino sottile e flessibile con una telecamera che risale le vie urinarie fino al rene per frantumare o rimuovere il calcolo. Per facilitare questo lavoro, sono stati sviluppati strumenti appositi, e tra questi spiccano le guaine di accesso ureterale (UAS).

Le UAS sono state una vera manna dal cielo: aiutano a inserire e rimuovere l’ureteroscopio più volte se necessario, riducono la pressione all’interno del rene (che è un fattore importante per prevenire complicazioni), minimizzano il rischio di infezioni, migliorano il drenaggio e offrono una visione più chiara durante la procedura. Molti studi hanno confermato che il loro uso accorcia i tempi operatori e migliora i risultati chirurgici.

Entra in scena la FANS-UAS: una rivoluzione flessibile

Ma la tecnologia non si ferma mai, vero? E così, tra le ultime novità nel campo delle UAS, sono arrivate le guaine di accesso ureterale flessibili, navigabili e con aspirazione (FANS-UAS). Che nome lungo, eh? Ma ogni parola ha il suo perché. A differenza delle guaine standard (S-UAS), che sono rigide, le FANS-UAS hanno una punta flessibile e orientabile. Questa caratteristica permette una maggiore manovrabilità e una navigazione più agevole all’interno del sistema collettore renale, che a volte può essere un vero labirinto!

Questa flessibilità della punta distale consente di raggiungere più facilmente i calici complessi, riducendo la deflessione dell’ureteroscopio (cioè quanto si piega e perde “forza”) e migliorando l’efficienza nel recuperare i frammenti di calcolo. In pratica, è come avere un aspirapolvere super agile che arriva negli angoli più difficili. E infatti, la “S” di FANS-UAS sta per “suction”, aspirazione, che è un altro enorme vantaggio: mentre si frantumano i calcoli, i pezzettini possono essere aspirati via direttamente, pulendo il campo operatorio e riducendo il rischio che qualche frammento rimanga indietro.

Diversi studi hanno già iniziato a tessere le lodi delle FANS-UAS. Per esempio, Bai et al. (2024) hanno riportato un tasso di efficacia superiore al 90% il primo giorno dopo l’intervento per calcoli renali più grandi di 2 cm. L’obiettivo di queste innovazioni è chiaro: ottimizzare la rimozione dei calcoli, ridurre i tempi operatori e minimizzare le complicazioni post-operatorie.

Lo studio che mette i puntini sulle “i”: FANS-UAS contro S-UAS

Nonostante i segnali positivi, mancava un confronto sistematico e approfondito tra le FANS-UAS e le S-UAS. Ed è qui che entra in gioco lo studio che sto per raccontarvi: una revisione sistematica con meta-analisi. Un lavoraccio, ve lo assicuro, che ha setacciato database come PubMed/Medline, Scopus, Embase, Cochrane e Web of Science fino a ottobre 2024, senza restrizioni di lingua o tempo, alla ricerca di tutti gli studi che avessero messo a confronto queste due tecnologie.

I ricercatori hanno seguito le rigorose linee guida PRISMA e AMSTAR (strumenti per garantire la qualità delle revisioni sistematiche). Hanno definito criteri di inclusione precisi basati sul modello PICO:

• Popolazione (P): Pazienti (adulti o pediatrici) sottoposti a FURS per calcoli renali.
• Intervento (I): Pazienti trattati con FANS-UAS durante la FURS.
• Confronto (C): Pazienti trattati con S-UAS durante la FURS.
• Outcome (O): Tasso di assenza di calcoli (SFR) il primo giorno post-operatorio e al follow-up (1-3 mesi), localizzazione del calcolo, durata della litotrissia (la frantumazione del calcolo), durata dell’ospedalizzazione post-operatoria e incidenza di complicazioni (febbre, sepsi, complicazioni generiche).

Dopo un’accurata selezione, sono stati inclusi 8 studi nell’analisi finale. I dati raccolti andavano dal 2019 al 2024, con pazienti che avevano un’età media superiore ai 50 anni e un BMI superiore a 25 kg/m². La maggior parte degli studi si concentrava su calcoli renali di dimensioni superiori a 1,5-2 cm.

I risultati parlano chiaro: più successo e meno guai

E allora, cosa è emerso da questa imponente analisi? Preparatevi, perché i risultati sono davvero interessanti!

• Tasso di assenza di calcoli (SFR): Qui la FANS-UAS ha mostrato i muscoli. Il primo giorno dopo l’intervento, il gruppo FANS-UAS aveva un SFR più del doppio rispetto al gruppo S-UAS (Rischio Relativo RR = 2.12). Anche al follow-up (dopo 1-3 mesi), l’SFR era superiore del 15% nel gruppo FANS-UAS (RR = 1.15). E queste differenze erano statisticamente significative!
• Durata della litotrissia e ospedalizzazione: Sorprendentemente, non ci sono state differenze statisticamente significative tra i due gruppi per quanto riguarda la durata della frantumazione dei calcoli o i giorni di degenza in ospedale. Le differenze medie standardizzate erano minime.
• Complicazioni: Questo è un altro punto a favore della FANS-UAS. Il gruppo che l’ha utilizzata ha avuto il 67% in meno di casi di febbre (RR = 0.33) e, sebbene non statisticamente significativo in questo campione, il 43% in meno di casi di sepsi (RR = 0.57) rispetto al gruppo S-UAS. In generale, considerando le complicazioni non specificate, il tasso complessivo è stato del 59% più basso nel gruppo FANS-UAS.

Una sottoanalisi ha anche rivelato che la FANS-UAS sembrava offrire un beneficio maggiore per l’SFR immediato quando erano presenti sia calcoli renali che ureterali, mentre per l’SFR al follow-up, l’effetto era maggiore nei casi di soli calcoli renali. Questo suggerisce che la sua efficacia potrebbe essere influenzata dalla posizione del calcolo.

Perché la FANS-UAS fa la differenza?

Ma come si spiegano questi risultati così promettenti? La capacità della FANS-UAS di navigare più facilmente la giunzione uretero-pelvica (quel punto un po’ critico dove l’uretere si collega al rene), di avvicinarsi di più al calcolo, di applicare un’aspirazione più potente sui frammenti e di facilitarne la rimozione sono tutti fattori chiave. Immaginate di dover pulire dei detriti in un tubo stretto e curvo: un tubo rigido farebbe fatica, mentre uno flessibile con un buon aspiratore farebbe un lavoro decisamente migliore e più rapido nel rimuovere tutto.

Studi recenti confermano che la FANS-UAS è particolarmente vantaggiosa per i calcoli di grosse dimensioni (≥ 2 cm). Alcuni hanno confrontato la FURS con FANS-UAS con la nefrolitotomia percutanea (PCNL, un’altra tecnica più invasiva) per calcoli > 2 cm, trovando che la FURS con FANS-UAS portava a una maggiore clearance dei calcoli, minori complicazioni e un recupero più rapido. Anche per calcoli tra 2-3 cm, l’uso di UAS con aspirazione ha dimostrato di aumentare significativamente l’SFR e ridurre i tassi di sepsi postoperatoria.

È interessante notare che, sebbene i vantaggi siano più evidenti per i calcoli grandi, alcuni report indicano che la FANS-UAS rimane altamente efficace anche per calcoli < 2 cm, probabilmente grazie alla sua capacità di rimuovere i frammenti con l'aspirazione e di ridurre le fluttuazioni della pressione intrarenale. Questo la rende una scelta raccomandabile per un'ampia gamma di dimensioni di calcoli.

Anche in ambito pediatrico ci sono studi incoraggianti. Uno studio su 50 pazienti pediatrici ha riportato un SFR finale del 100% con FANS-UAS, con solo pochi casi di febbre lieve e nessun caso di sepsi. Un altro su bambini tra i 5 e i 18 anni con calcoli sotto i 3 cm ha mostrato SFR dell’81% il primo giorno e dell’85.7% un mese dopo.

Non è tutto oro quello che luccica: le sfide da considerare

Come ogni studio scientifico serio, anche questa meta-analisi ha le sue limitazioni. Una delle principali è la variabilità nelle impostazioni di aspirazione tra gli studi inclusi; alcuni trial non documentavano chiaramente questi parametri, il che potrebbe influenzare la comparabilità dei risultati. Anche le differenze nelle impostazioni del laser per la litotrissia non sono state considerate, e questo potrebbe aver impattato la frammentazione dei calcoli e l’SFR.

C’è poi l’eterogeneità nelle strategie di gestione postoperatoria, come i protocolli per lo stenting ureterale o le terapie aggiuntive, che potrebbero aver influenzato l’SFR e i tassi di complicazione. Un altro punto interessante è che il concetto di “zero frammenti residui” (ZRF) è stato riportato solo negli studi che coinvolgevano le FANS-UAS, mentre quelli senza FANS-UAS non raggiungevano una clearance completa. Questo potrebbe essere una fonte di bias, o semplicemente sottolineare un limite delle tecniche non-FANS.

Molti studi sono stati esclusi perché non randomizzati o privi di gruppi di controllo, limitando la generalizzabilità dei risultati. La variabilità nelle durate del follow-up (un mese contro tre mesi) potrebbe aver influenzato la valutazione dell’SFR a lungo termine. Inoltre, alcuni fattori demografici e clinici (genere, condizioni preesistenti, chirurgie precedenti) non erano riportati in modo consistente, potendo introdurre effetti confondenti.

Infine, non si può escludere la presenza di un bias di pubblicazione, specialmente per i risultati sull’SFR. Per mitigarlo, è stata condotta un’analisi di sensibilità escludendo sistematicamente i singoli studi, e questo ha confermato la stabilità delle stime complessive. Tuttavia, la valutazione qualitativa degli studi inclusi ha indicato che molti avevano limitazioni metodologiche moderate o severe, il che rafforza la necessità di futuri studi randomizzati di alta qualità con metodologie standardizzate.

Cosa ci portiamo a casa?

Nonostante le limitazioni, i risultati di questa meta-analisi sono piuttosto chiari: l’uso delle FANS-UAS, rispetto alle S-UAS, durante l’ureteroscopia flessibile per i pazienti con calcoli renali è associato a un tasso di successo più elevato nel liberare i pazienti dai calcoli, sia il primo giorno che a distanza di 1-3 mesi. Inoltre, e non è poco, l’uso delle FANS-UAS è legato a una riduzione delle complicazioni chirurgiche, inclusa la febbre e, potenzialmente, la sepsi.

Come urologo, o anche solo come persona interessata alle innovazioni mediche, penso che questi dati siano estremamente incoraggianti. Le FANS-UAS sembrano facilitare un accesso più agevole ai calcoli renali, specialmente quelli annidati nei calici più difficili da raggiungere, e permettono una rimozione più efficiente dei frammenti grazie all’aspirazione. Tutto questo si traduce, alla fine della fiera, in risultati migliori per i pazienti.

Certo, la ricerca deve continuare. Servono studi randomizzati controllati più ampi, con protocolli standardizzati, per confermare questi risultati e definire ancora meglio il ruolo delle FANS-UAS. Ma la strada intrapresa sembra quella giusta. La tecnologia ci offre strumenti sempre più sofisticati e meno invasivi, e le FANS-UAS ne sono un esempio lampante. Per chi soffre di calcoli renali, questa è senza dubbio un’ottima notizia!

Fonte: Springer