HIV Avanzato a Mumbai: Come Abbiamo Integrato le Cure Migliori nella Routine Quotidiana

Ciao a tutti! Oggi voglio portarvi con me in un viaggio nel cuore della sanità pubblica, precisamente a Mumbai, in India, per parlare di una sfida enorme ma anche di una grande speranza: la gestione dell’HIV avanzato (AHD). Sapete, nonostante i passi da gigante fatti con la terapia antiretrovirale (ART), che ha salvato milioni di vite, c’è ancora una fetta importante di persone che arrivano alle cure quando l’HIV ha già fatto parecchi danni. Parliamo di AHD quando lo stadio della malattia è avanzato (stadio III o IV secondo l’OMS) o quando le difese immunitarie sono molto basse (conta dei CD4 < 200 cellule/mm³) o nei bambini sotto i 5 anni. Queste persone sono a rischio altissimo di ammalarsi gravemente e, purtroppo, di morire.

La Sfida dell’HIV Avanzato e il Pacchetto ADM dell’OMS

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha messo a punto un “pacchetto” di interventi specifici, chiamato Advanced Disease Management (ADM), proprio per ridurre la morbilità e la mortalità in questi pazienti più fragili. Cosa comprende questo pacchetto? È un insieme di azioni mirate:

• Screening, trattamento e profilassi per le principali infezioni opportunistiche (quelle che colpiscono quando il sistema immunitario è debole). Pensate alla tubercolosi (TB) o alle infezioni da criptococco.
• Avvio rapido della terapia antiretrovirale (ART), idealmente entro 7 giorni dalla diagnosi di AHD.
• Supporto intensivo all’aderenza alla terapia ART, perché prendere le medicine correttamente è fondamentale.

Sembra fantastico, no? Il problema è che, in molti posti, inclusa l’India prima del nostro intervento, questo pacchetto completo non veniva applicato integralmente. Spesso mancavano alcuni test diagnostici rapidi o farmaci specifici per la profilassi.

La Nostra Scommessa a Mumbai: Implementare il Pacchetto Completo

Ecco dove entriamo in gioco noi. A Mumbai, ci siamo chiesti: è possibile implementare tutto il pacchetto ADM raccomandato dall’OMS all’interno dei normali centri ART governativi, usando le risorse umane già esistenti? Sembrava una montagna da scalare, ma eravamo determinati a provarci.

Tra ottobre 2020 e dicembre 2021, abbiamo lavorato spalla a spalla con 17 centri ART di Mumbai, da quelli negli ospedali terziari a quelli nelle strutture sanitarie primarie. Abbiamo coinvolto tutti: medici, infermieri, microbiologi, manager del programma, membri della comunità, amministratori ospedalieri. La chiave è stata la collaborazione e la pianificazione anticipata.

Abbiamo sviluppato procedure operative standard (SOP), formato il personale, assicurato la disponibilità di farmaci e kit diagnostici (inclusi test rapidi point-of-care per la TB urinaria, chiamato TB-LAM, e per l’antigene criptococcico nel siero, CrAg, che non erano di routine nel programma nazionale). Non è stato facile, anche perché eravamo nel pieno della pandemia di COVID-19, che a Mumbai ha colpito durissimo, creando non pochi problemi logistici. Ma grazie alla forte volontà politica locale e al supporto della Mumbai Districts AIDS Control Society (MDACS), siamo riusciti a superare molti ostacoli.

Cosa Abbiamo Fatto e Cosa Abbiamo Scoperto?

Abbiamo identificato 4.334 persone con HIV avanzato (PLHIV con AHD). Di queste, siamo riusciti a fornire il pacchetto ADM completo a ben 2.779 persone (il 64%), utilizzando il personale già presente nei centri. Questo, per noi, è già un risultato enorme: dimostra che l’implementazione è fattibile! Certo, non tutti hanno potuto ricevere il pacchetto completo subito: alcuni purtroppo sono deceduti o si sono persi prima di iniziare, altri avevano già la TB attiva (e quindi seguivano un percorso diverso), altri ancora erano seguiti in centri più piccoli o i kit diagnostici non erano momentaneamente disponibili. Questi ultimi (1.258 persone) hanno comunque ricevuto le cure standard previste dal programma.

Ma vediamo i numeri di chi ha ricevuto il pacchetto ADM completo:

• Quasi il 78% dei pazienti “naïve” (che iniziavano la terapia ART per la prima volta) l’ha iniziata rapidamente, entro 7 giorni.
• L’82% di chi ne aveva bisogno ha ricevuto la Terapia Preventiva per la Tubercolosi (TPT).
• Praticamente tutti (99%) hanno ricevuto la profilassi con cotrimossazolo, un farmaco essenziale.
• Quasi tutti gli idonei sono stati sottoposti a screening per la TB con il test TB-LAM (99%) e per l’infezione da criptococco con il test CrAg (98%). Questi test rapidi si sono rivelati preziosi, permettendo diagnosi aggiuntive e veloci (risultati in meno di 2 ore!).

I Risultati a Un Anno: Sopravvivenza e Sfide Future

Abbiamo seguito queste 2.779 persone per un anno. E i risultati sono incoraggianti:

• L’88% era vivo e in cura.
• Purtroppo, l’8% (210 persone) è deceduto.
• Il 4% si è perso al follow-up (LTFU).

La sopravvivenza media è stata significativamente più alta per chi aveva già esperienza con la terapia ART (11.6 mesi) rispetto a chi la iniziava per la prima volta (10.8 mesi). Questo ci dice una cosa importante: i pazienti naïve con AHD sono particolarmente vulnerabili. Infatti, la maggior parte dei decessi (il 77%) è avvenuta nei primi 6 mesi dall’inizio del pacchetto ADM.

Abbiamo analizzato i fattori di rischio per la mortalità. Età più avanzata (sopra i 40 anni), non aver iniziato la TPT, essere positivi al test CrAg, avere una carica virale alta (≥ 1000 copie/ml) o non averla misurata dopo l’inizio dell’ADM, ed essere appunto naïve alla terapia ART, sono tutti fattori associati a un rischio maggiore di morte.

Cosa Abbiamo Imparato da Questa Esperienza?

La lezione principale è chiara: implementare il pacchetto completo di gestione dell’HIV avanzato è fattibile anche in contesti con risorse limitate, come i programmi di sanità pubblica, a patto che ci sia una pianificazione attenta, il coinvolgimento di tutti gli attori (dai decisori politici alla comunità), formazione continua e monitoraggio. Non servono necessariamente risorse umane aggiuntive, ma un’organizzazione efficiente e la volontà di cambiare.

I test point-of-care (come TB-LAM e CrAg) sono strumenti potentissimi che possono davvero fare la differenza, permettendo diagnosi rapide e cure tempestive direttamente nel centro ART, senza sovraccaricare i laboratori centrali.

Abbiamo anche capito che servono meccanismi di riferimento efficienti tra i vari livelli di assistenza e un forte collegamento tra laboratorio e clinica. E, soprattutto, che i pazienti naïve alla terapia ART con AHD necessitano di una gestione ancora più intensiva e di un monitoraggio più stretto, specialmente nei primi mesi, per ridurre la mortalità.

Questa esperienza a Mumbai ci dimostra che migliorare la sopravvivenza e la qualità di vita delle persone con HIV avanzato è possibile. Richiede impegno, collaborazione e l’adozione di strategie basate sull’evidenza, ma i risultati possono essere straordinari. È un passo fondamentale verso l’obiettivo globale di eliminare l’HIV come minaccia per la salute pubblica entro il 2030. E noi siamo orgogliosi di aver contribuito a dimostrare che si può fare!

Fonte: Springer