Gastrectomia Totale: Bisturi Tradizionale o Laparoscopia? La Sorprendente Risposta del ‘Textbook Outcome’

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento che mi affascina molto nel campo della chirurgia oncologica: il trattamento del cancro gastrico. Sapete, è il quinto tumore più comune al mondo e una delle principali cause di morte per cancro. Nonostante i progressi nelle terapie multimodali, la chirurgia resta ancora l’arma più potente che abbiamo. Ma come valutiamo se un intervento è andato *davvero* bene?

Oltre Morbidità e Mortalità: Il Concetto di “Textbook Outcome”

Per anni, ci siamo concentrati principalmente su tassi di complicanze (morbilità) e mortalità. Parametri fondamentali, certo, ma forse non sufficienti a catturare la complessità e la qualità globale delle cure chirurgiche perioperatorie. Ed è qui che entra in gioco un concetto relativamente nuovo e, secondo me, molto intelligente: il “Textbook Outcome” (TO), che potremmo tradurre come “Esito da Manuale”.

Nato inizialmente per la chirurgia colorettale e poi adottato per quella gastrica (grazie al Dutch Upper Gastrointestinal Cancer Audit group nel 2017), il TO è una misura composita. In pratica, definisce l’intervento chirurgico “perfetto”, quello che rispetta una serie di criteri ideali. Per un paziente sottoposto a gastrectomia totale per cancro, raggiungere il Textbook Outcome significa:

• Nessuna complicanza intraoperatoria.
• Margini di resezione del tumore negativi (cioè, il tumore è stato rimosso completamente).
• Almeno 15 linfonodi asportati ed esaminati (fondamentale per la stadiazione).
• Nessuna complicanza postoperatoria severa (definita come Grado ≥ 3 secondo la classificazione Clavien-Dindo).
• Nessun reintervento necessario.
• Nessuna riammissione in terapia intensiva dopo il trasferimento in reparto.
• Degenza ospedaliera non prolungata (≤ 21 giorni).
• Nessuna mortalità postoperatoria entro 30 giorni.
• Nessuna riammissione in ospedale dopo la dimissione.

Insomma, un bel pacchetto di requisiti che mirano all’eccellenza! Questo approccio è stato poi esteso anche ad altre chirurgie complesse, come quelle per i tumori dell’esofago e del pancreas.

La Sfida della Gastrectomia Totale: Open vs Laparoscopia

Parallelamente, la chirurgia mininvasiva (MIS), e in particolare la laparoscopia, si sta diffondendo sempre di più, anche per il cancro gastrico. Se per la gastrectomia subtotale (dove si rimuove solo una parte dello stomaco) l’efficacia e la sicurezza della laparoscopia sono ben supportate da studi a breve e lungo termine, per la gastrectomia totale (rimozione completa dello stomaco) la questione è ancora oggetto di ricerca e dibattito.

La gastrectomia totale laparoscopica (LTG) è tecnicamente più impegnativa: richiede una dissezione linfonodale estesa (la cosiddetta D2), la creazione di un’anastomosi (la nuova connessione tra esofago e intestino) complessa e presenta un rischio di sanguinamento potenzialmente maggiore rispetto alla subtotale.

Ed è qui che si inserisce uno studio retrospettivo molto interessante che ho analizzato di recente, condotto in un singolo centro tra luglio 2018 e gennaio 2024. L’obiettivo? Confrontare gli esiti della gastrectomia totale tradizionale, a cielo aperto (OTG), con quelli della gastrectomia totale laparoscopica (LTG), utilizzando proprio il concetto di Textbook Outcome.

Lo Studio: Metodologia e Pazienti

I ricercatori hanno incluso 94 pazienti (la maggioranza uomini, circa il 73%) sottoposti a gastrectomia totale con intento curativo. Hanno escluso casi di chirurgia d’urgenza, malattia ricorrente o metastatica, conversioni da laparoscopia ad aperto e gastrectomie robotiche, proprio per avere gruppi il più omogenei possibile e concentrarsi sul confronto puro tra LTG e OTG. Alla fine, 61 pazienti erano nel gruppo “open” e 33 nel gruppo “laparoscopico”.

I due gruppi erano simili per dati demografici, indice di massa corporea (BMI) e indice di comorbilità di Charlson (CCI). È interessante notare che circa il 25% dei pazienti aveva ricevuto un trattamento neoadjuvante (chemio o radioterapia prima dell’intervento). In entrambi i gruppi, la maggior parte dei tumori era di grado elevato e in stadio avanzato. Tutti i pazienti hanno subito una gastrectomia totale con linfoadenectomia D2, eseguita da chirurghi esperti in chirurgia gastrointestinale e laparoscopia avanzata.

I Risultati: Un Confronto Sorprendente

E ora, veniamo ai risultati, che personalmente ho trovato piuttosto significativi.
Come ci si poteva aspettare, l’intervento laparoscopico è risultato significativamente più lungo rispetto a quello open (p < 0.001). Questo è un dato comune in laparoscopia, dovuto spesso alla necessità di pulire l'ottica, cambiare strumenti, ecc. Ma ecco il punto cruciale: non c’è stata alcuna differenza significativa nell’incidenza di perdite dall’anastomosi (leak) o di altre complicanze postoperatorie tra i due gruppi. Anche la durata della degenza ospedaliera è risultata simile (p = 0.715). Anzi, sebbene non statisticamente significativo, si è notata una tendenza a tassi leggermente più alti di infezioni del sito chirurgico e polmoniti nel gruppo open. Questo potrebbe essere legato alle incisioni più grandi, che possono impattare negativamente sulla funzione polmonare postoperatoria e sul dolore, limitando i movimenti diaframmatici. La minore esposizione della cavità peritoneale in laparoscopia potrebbe anche favorire una ripresa più rapida della motilità intestinale.

E il Textbook Outcome? Qui arriva la “sorpresa”: il tasso di TO è stato del 50.8% nel gruppo open e del 51.5% nel gruppo laparoscopico. Una differenza minima (0.7%) e assolutamente non significativa dal punto di vista statistico (p = 0.949). In pratica, quasi identici!

Questo tasso complessivo del 51.1% è paragonabile a quello riportato in altri studi e leggermente superiore alla media dell’audit olandese (DUCA), anche se inferiore a quanto riscontrato in alcuni rari studi con tassi più alti. Gli autori suggeriscono che l’inclusione di un numero significativo di tumori avanzati potrebbe aver limitato il raggiungimento di tassi di TO più elevati.

Le principali ragioni per cui non si è raggiunto l’esito “da manuale” in questo studio sono state le riammissioni ospedaliere, i reinterventi e le complicanze postoperatorie. Altri studi, invece, identificano come ostacoli principali l’asportazione di meno di 15 linfonodi o le complicanze severe (ma a volte definite in modo diverso, es. Clavien-Dindo ≥ II).

Linfonodi e Altre Considerazioni

Un aspetto oncologicamente cruciale è la linfoadenectomia. L’asportazione e l’analisi di un numero adeguato di linfonodi sono fondamentali. La laparoscopia, con la magnificazione dell’immagine offerta dall’endoscopio, potrebbe teoricamente facilitare una dissezione più precisa. In questo studio, però, non sono state osservate differenze significative nel numero totale di linfonodi asportati o nel numero di linfonodi metastatici tra i due gruppi, confermando quanto visto in altre revisioni sistematiche.

Un’altra nota interessante riguarda il BMI: il BMI medio dei pazienti in questo studio era leggermente superiore a quello di molti studi provenienti dall’Asia orientale, ma simile a uno studio europeo. Questo è rilevante perché un BMI elevato è stato associato a esiti peggiori e a tassi di TO inferiori.

Limiti e Punti di Forza

Come ogni studio, anche questo ha i suoi limiti: è retrospettivo, condotto in un solo centro e con un numero di pazienti non enorme. Tuttavia, il suo grande punto di forza è essersi concentrato esclusivamente sulla gastrectomia totale, creando gruppi più omogenei e rendendo i risultati potenzialmente più generalizzabili. Anche l’inclusione di pazienti con età, BMI e stadi tumorali avanzati contribuisce a rendere i risultati applicabili a una popolazione più ampia. Certo, l’aggiunta di dati sulla qualità della vita e sulla sopravvivenza a lungo termine avrebbe arricchito ulteriormente lo studio.

Conclusioni: Sicurezza ed Equivalenza

Cosa ci portiamo a casa da questo studio? Che la gastrectomia totale laparoscopica per il cancro gastrico e della giunzione esofago-gastrica sembra essere sicura quanto il metodo tradizionale aperto. E, cosa forse ancora più importante, raggiunge tassi di “Esito da Manuale” (Textbook Outcome) del tutto simili.

Questo non significa che una tecnica sia universalmente “migliore” dell’altra. La scelta deve sempre tenere conto delle condizioni specifiche del paziente, dell’esperienza del chirurgo e delle risorse del centro. Ma è rassicurante sapere che, quando eseguita in contesti appropriati, la laparoscopia offre risultati di alta qualità, paragonabili a quelli della chirurgia open, anche per un intervento complesso come la gastrectomia totale. È un’ulteriore conferma dei progressi della chirurgia mininvasiva nella lotta contro il cancro gastrico.

Fonte: Springer