Fratture Vicino alla Protesi d’Anca? Spesso è l’Ombra dell’Osteoporosi

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento che tocca da vicino molti di noi, direttamente o indirettamente: le protesi articolari, in particolare quelle d’anca, e una complicanza che può sorgere, le fratture periprotesiche femorali (PFF). Parliamoci chiaro, l’aumento dell’aspettativa di vita e il desiderio, più che legittimo, di mantenere una buona mobilità e qualità della vita hanno portato a un boom di interventi di artroplastica totale. Pensate che negli USA si prevede un aumento del 300% per le protesi d’anca (THA) entro il 2040! Numeri impressionanti, vero?

Ma come in tutte le cose belle, c’è anche un rovescio della medaglia. Le complicazioni esistono, e tra queste, le fratture che avvengono proprio intorno all’impianto protesico, le PFF appunto, sono una delle cause più comuni di revisione chirurgica dopo una protesi d’anca. Si stima che possano interessare fino al 18% dei pazienti dopo il primo intervento, con un rischio che aumenta di anno in anno. E non è solo una questione di dover tornare sotto i ferri: la mortalità a un anno da una PFF è paragonabile a quella delle fratture osteoporotiche “classiche”, variando tra il 10% e il 36%. Un dato che fa riflettere, anche considerando l’impatto economico non indifferente.

Chi Rischia Queste Fratture? Un Identikit del Paziente

Istintivamente, noi ortopedici abbiamo cercato di capire chi è più a rischio. Ci sono fattori legati alla chirurgia stessa, come il tipo di stelo utilizzato, ma la maggior parte dei fattori di rischio suona molto familiare a chi si occupa di osteoporosi:

• Età avanzata
• Sesso (le donne sono più colpite)
• Una storia pregressa di fratture da fragilità (quelle che avvengono per traumi minimi)
• Malattie come l’artrite reumatoide

Inoltre, queste fratture periprotesiche sono quasi sempre il risultato di traumi a bassa energia, come una semplice caduta in casa. E chi si sottopone a un intervento di protesi d’anca ha tipicamente più di 60 anni, un’età in cui il rischio di osteoporosi è già di per sé più elevato.

Recentemente, ho avuto modo di approfondire uno studio molto interessante condotto presso l’Ospedale Universitario di Lille, che ha messo a confronto pazienti con PFF e pazienti con fratture “native” dell’anca (cioè senza protesi), focalizzandosi proprio sulla salute dell’osso. Cosa è emerso? I pazienti con PFF erano tendenzialmente più anziani, avevano un indice di massa corporea (BMI) più alto e presentavano un maggior numero di altre patologie (comorbilità) rispetto a chi si fratturava l’anca senza avere una protesi.

Un dato che mi ha colpito particolarmente è la frequenza di cadute multiple nell’anno precedente (più del doppio nel gruppo PFF!) e una storia di precedenti fratture da fragilità significativamente più alta (69% contro 44%). Questo è un campanello d’allarme enorme! Ci dice che queste persone avevano già una fragilità scheletrica latente o manifesta.

Il Legame Innegabile con l’Osteoporosi

Ma veniamo al nocciolo della questione: la densità minerale ossea (BMD), quella che misuriamo con la MOC (Mineralometria Ossea Computerizzata) e che ci dà il famoso T-score. Lo studio ha analizzato questi dati. Sebbene i valori medi di T-score a livello del collo femorale e dell’anca totale non fossero statisticamente diversi tra i due gruppi (dopo aver aggiustato per età, sesso e BMI), un dato interessante è emerso a livello della colonna lombare: qui, i pazienti con frattura nativa dell’anca avevano valori di T-score mediamente più bassi (quindi un’osteoporosi più marcata in quella sede) rispetto ai pazienti con PFF.

Questo potrebbe sembrare controintuitivo, ma non fermiamoci a questo singolo dato. Guardiamo il quadro generale: i pazienti con PFF avevano una storia clinica che urlava “fragilità ossea”. Avevano più fratture pregresse, cadevano di più, e, cosa interessante, assumevano più frequentemente farmaci anti-osteoporosi (AOM) rispetto al gruppo di controllo (26.8% vs 11.1%). Quest’ultimo dato, se da un lato potrebbe essere influenzato da come sono stati selezionati i pazienti nel gruppo di controllo, dall’altro suggerisce che in molti casi il problema della fragilità ossea era già stato riconosciuto, anche se forse non trattato in modo ottimale o abbastanza precocemente.

Quindi, mettendo insieme tutti i pezzi – l’età avanzata, la storia di cadute e fratture da fragilità, i risultati della MOC (anche se con qualche sfumatura) – la conclusione che ne traggo, e che lo studio supporta fortemente, è questa: le fratture periprotesiche femorali a bassa energia dovrebbero essere considerate a tutti gli effetti fratture osteoporotiche.

Prevenire è Meglio Che Curare (e Si Può!)

Cosa significa questo in pratica? Significa che dobbiamo cambiare approccio. Non possiamo considerare la PFF solo come una complicanza chirurgica sfortunata. Dobbiamo vederla come la manifestazione di un problema sottostante: un osso fragile.

Questo apre le porte alla prevenzione primaria. È fondamentale valutare il rischio di osteoporosi in tutti i pazienti candidati a un intervento di protesi d’anca, specialmente se donne e anziani. Una MOC prima dell’intervento, o nei mesi successivi, dovrebbe diventare la prassi. Questo ci permetterebbe di identificare chi ha un osso a rischio e potrebbe beneficiare di un trattamento con farmaci anti-osteoporosi (AOM).

Esistono già protocolli di screening proposti, che combinano età, sesso, storia di fratture e calcolo del rischio (come il FRAX®) per decidere chi sottoporre a MOC prima dell’intervento. La ricerca ha anche indicato che alcuni AOM, come i bisfosfonati, potrebbero addirittura ridurre la perdita ossea che si verifica fisiologicamente intorno alla protesi dopo l’intervento, contribuendo così a prevenire le PFF.

È chiaro che serve una maggiore collaborazione tra noi ortopedici e gli specialisti dell’osso, come i reumatologi o gli endocrinologi. Dobbiamo lavorare insieme per colmare il “gap osteoporosi”, quella situazione per cui troppe persone a rischio non vengono diagnosticate né trattate.

Cosa Ci Riserva il Futuro?

Lo studio di Lille, pur con i limiti di essere retrospettivo e monocentrico, ci fornisce dati preziosi e rafforza un’ipotesi fondamentale. Certo, la ricerca deve andare avanti. Bisogna definire meglio le PFF, standardizzare le classificazioni e studiare anche entità più recenti come le fratture periprotesiche atipiche.

Ma il messaggio chiave, per me, è forte e chiaro: se ci si frattura vicino a una protesi d’anca a causa di un piccolo trauma, molto probabilmente c’è di mezzo l’osteoporosi. E come tale va trattata, ma soprattutto, va prevenuta. Identificare e gestire la fragilità ossea prima o subito dopo l’impianto di una protesi non è solo auspicabile, è necessario per garantire ai nostri pazienti non solo un’articolazione nuova, ma anche la sicurezza di poterla usare a lungo senza incidenti.

Fonte: Springer