Fragilità in Terapia Intensiva: Un Fattore Nascosto che Pesa Sugli Esiti

Ciao a tutti! Oggi voglio parlarvi di un argomento che mi sta particolarmente a cuore e che, secondo me, merita molta più attenzione nel mondo della medicina critica: la fragilità. No, non sto parlando semplicemente dell’età avanzata. La fragilità è qualcosa di più complesso, una sorta di “riserva fisiologica” ridotta che rende una persona più vulnerabile agli stress, come una malattia grave che richiede un ricovero in terapia intensiva (TI).

Pensateci: quando un paziente arriva in TI, valutiamo un sacco di parametri, usiamo punteggi complessi come l’APACHE II per stimare la gravità della situazione e il rischio. Ma quanto spesso ci soffermiamo a considerare lo stato di “fragilità” del paziente *prima* che si ammalasse gravemente? Eppure, questa condizione preesistente potrebbe essere una chiave fondamentale per capire chi avrà bisogno di cure più intensive, chi rischierà di più e chi avrà un percorso di recupero più lungo e difficile.

Proprio per far luce su questo aspetto, è stato condotto uno studio osservazionale prospettico molto interessante in un ospedale universitario nel Nord dell’India, i cui risultati sono stati pubblicati recentemente. L’obiettivo? Capire quanto è diffusa la fragilità tra i pazienti ricoverati in TI e come questa condizione influenzi la necessità di supporto d’organo e gli esiti clinici.

Come si misura la fragilità in un contesto critico?

Vi chiederete: ma come si fa a misurare qualcosa di così sfumato come la fragilità, specialmente in un paziente che magari è sedato o non collaborante in TI? Gli autori dello studio hanno usato uno strumento validato e molto pratico: la Clinical Frailty Scale (CFS). È una scala a 9 punti, basata sul giudizio clinico, che permette di classificare rapidamente il grado di fragilità di una persona. La cosa intelligente che hanno fatto è stata valutare lo stato di fragilità del paziente riferendosi a due settimane prima del ricovero, per non farsi confondere dalla malattia acuta in corso. Hanno considerato “fragili” i pazienti con un punteggio CFS pari o superiore a 5.

Lo studio nel dettaglio: chi, come, quando

Lo studio ha coinvolto pazienti adulti ricoverati nella TI mista (medica e chirurgica) dell’ospedale per un anno intero, tra aprile 2021 e aprile 2022. Dopo aver ottenuto il consenso informato (fondamentale!), hanno raccolto dati demografici, comorbidità, diagnosi d’ingresso e il punteggio APACHE II. Hanno poi valutato la CFS entro 24 ore dal ricovero, come dicevo, riferendosi allo stato pre-malattia. Per garantire l’affidabilità, la valutazione è stata fatta da due ricercatori indipendenti, e l’accordo tra loro è risultato altissimo (indice di concordanza 0.96, mica male!).

Sono stati arruolati 317 pazienti (su 358 ricoveri totali). Sono stati esclusi quelli deceduti o dimessi entro 24 ore, quelli ricoverati per cure palliative o donazione d’organi, e quelli che hanno lasciato l’ospedale contro il parere medico. I pazienti sono stati quindi divisi in due gruppi: “Fragili” (CFS ≥ 5) e “Non Fragili” (CFS < 5).

I risultati: quanto è comune la fragilità e cosa comporta?

E qui arrivano i dati succosi. La prevalenza della fragilità nella popolazione studiata è risultata del 24,6%. Quasi un paziente su quattro, quindi, entrava in TI già con un certo grado di fragilità preesistente. Questo dato è in linea con quanto riportato in altri studi internazionali, anche se c’è una certa variabilità (dal 10% al 40% circa) a seconda della popolazione studiata e dello strumento usato.

Un dato interessante è che, sebbene i pazienti fragili fossero significativamente più anziani (età mediana 60 vs 32 anni nei non fragili), la fragilità non era esclusiva degli anziani: c’erano pazienti fragili anche nella fascia 13-17 anni e tra i 18-65 anni. Questo conferma che fragilità non è sinonimo di vecchiaia!

Ma veniamo all’impatto clinico. Cosa è successo a questi pazienti fragili durante il ricovero?

• Supporto d’organo: Un numero significativamente maggiore di pazienti fragili ha avuto bisogno di supporto vasoattivo (farmaci per sostenere la pressione sanguigna) rispetto ai non fragili (rischio relativo 1.34). Non è emersa una differenza statisticamente significativa per la ventilazione meccanica o la terapia sostitutiva renale (dialisi), anche se più pazienti fragili (69.2% vs 53.5%) hanno richiesto il supporto di più di un organo.
• Infezioni Ospedaliere (HAI): Qui la differenza è stata netta. L’incidenza di infezioni acquisite in ospedale è stata molto più alta nel gruppo dei fragili (48.7%) rispetto ai non fragili (20.9%). Praticamente un paziente fragile su due ha sviluppato un’infezione durante il ricovero! La più comune? La polmonite associata al ventilatore.
• Degenza: I pazienti fragili hanno avuto una degenza ospedaliera mediana significativamente più lunga (18 giorni vs 15 giorni). La degenza in TI è stata marginalmente più lunga (7 giorni vs 6 giorni), ma la differenza non ha raggiunto la significatività statistica (p=0.051, proprio al limite!).
• Mortalità: Questo è forse il dato più allarmante. La mortalità in TI, la mortalità ospedaliera e la mortalità a 30 giorni sono state tutte significativamente più alte nei pazienti fragili (p<0.01). Il rischio di morire era quasi doppio per loro. Analizzando più a fondo, è emerso che un punteggio CFS ≥ 6 (fragilità moderata o severa) era associato a un rischio di mortalità quasi 5 volte maggiore, anche tenendo conto della gravità della malattia misurata con l'APACHE II.

Cosa ci portiamo a casa da questo studio?

Beh, innanzitutto la conferma che la fragilità è un fattore comune e rilevante nei pazienti critici, anche in quelli non necessariamente anziani. Non è solo un numero, ma una condizione che si associa concretamente a:

• Maggiore necessità di supporto farmacologico per la circolazione.
• Un rischio drasticamente aumentato di contrarre infezioni ospedaliere.
• Degenza ospedaliera più lunga.
• Un rischio significativamente più elevato di morire, sia in TI che dopo la dimissione.

Questo studio, seppur condotto in un singolo centro e di natura osservazionale (quindi non dimostra un rapporto causa-effetto diretto, ma una forte associazione), sottolinea l’importanza di valutare la fragilità all’ammissione in TI. La CFS si conferma uno strumento rapido e affidabile per farlo.

Identificare precocemente i pazienti fragili potrebbe aiutarci a stratificare meglio il rischio, a personalizzare le cure, magari ad adottare strategie più aggressive per prevenire le infezioni o a pianificare percorsi riabilitativi più mirati fin da subito. Certo, servono ulteriori studi per capire se interventi specifici (come mobilizzazione precoce, prevenzione mirata delle infezioni) possano effettivamente migliorare gli esiti in questa popolazione vulnerabile.

Riflessioni finali

Insomma, la prossima volta che ci troviamo di fronte a un paziente in condizioni critiche, ricordiamoci di guardare oltre la malattia acuta. Chiediamoci: com’era questa persona prima di arrivare qui? Era già “fragile”? Perché questa informazione, apparentemente semplice, potrebbe fare una grande differenza nel modo in cui impostiamo le cure e nelle aspettative che possiamo avere sul suo percorso. La fragilità non è un destino ineluttabile, ma un fattore di rischio importante che dobbiamo imparare a riconoscere e, speriamo in futuro, a gestire sempre meglio.

Fonte: Springer